Annexe 1
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personnes, dont 5 femmes enceintes, ont présenté des signes éventuellement attribuables
à l’irradiation. Cet accident a été considéré comme une catastrophe nationale. Le manque
de transparence des acteurs politiques a favorisé les informations les plus invraisemblables.
Au Panama (août 2001) une erreur dans la détermination des doses délivrées aux patients
dans un service de radiothérapie a causé 28 victimes, dont certaines gravement atteintes.
L’origine de la surexposition a été due à une modification dans la façon d’introduire les
données de base dans le logiciel de dosimétrie ; cette modification, non autorisée par le
système informatique, avait pour but la mise en place d’écrans supplémentaires, afin de
réduire le champ d’irradiation. De ce fait les doses délivrées aux patients ont été beaucoup
plus élevées que les doses prescrites ; dans certains cas, elles ont atteint jusqu’à 120 Gy à
l’intestin. Alors qu’en décembre des signes anormaux auraient pu être interprétés comme
signes de surexposition, ce n’est qu’en février 2001 que l’erreur a été suspectée et que les
traitements ont été interrompus. En dépit de la longue période au cours de laquelle l’erreur
s’est répétée, le nombre de victimes (IAEA, 2001b) est relativement petit, en raison des
affections traitées (cancers génitaux de la femme et cancers de la prostate). Sur les huit
décès survenus au cours du premier semestre 2001, trois sont manifestement consécutifs
à l’accident, deux lui sont peut-être attribuables et un n’est pas en rapport ; quant aux deux
derniers, les données sont insuffisantes pour pouvoir en tirer la moindre conclusion. Les
survivants présentent des séquelles graves des sphères digestive et urinaire. Ils ne sont pas
l’abri de complications tardives graves, comme des occlusions intestinales, des nécroses
du rectum ou du côlon.
Les leçons tirées de ces accidents sont les suivantes :
– Ces accidents ont un potentiel de survenue inacceptable.
– Les facteurs communs à ces accidents catastrophiques et à ceux dus à la perte de petites
sources industrielles : absence ou carence de la réglementation, absence de suivi des
sources, formation et responsabilisation insuffisantes du personnel, constituent de sérieux
handicaps à la prévention.
– Un autre facteur commun mérite d’être individualisé : en matière de traitement ou de
suivi médical, les moyens disponibles sont insuffisants et/ou inadaptés.
– L’accident de Costa Rica souligne l’importance pour la prévention d’erreurs graves de
l’assurance qualité en radiothérapie et de la formation du personnel. En cas d’accident de
surdosage, il est essentiel de mettre en place un suivi rigoureux médical et psychologique
des survivants pendant au moins cinq ans, en les regroupant par type de pathologie : ceci
permet d’améliorer les traitements, de conforter les malades et d’en tirer l’enseignement.
A1.3. Accidents gardés secrets
Ces accidents proviennent du domaine nucléaire militaire et illustrent la guerre froide.
L’apaisement des relations entre l’Ouest et l’Est ne permet cependant pas d’affirmer que la
transparence totale est devenue de mise pour les accidents, même les plus anciens. Les
grandes puissances nucléaires n’ont sans doute pas levé entièrement le voile sur tous les
accidents qui ont jalonné l’escalade aux armements. En effet, leur révélation pourrait
causer de graves tensions politiques et leur description dévoiler des secrets militaires ou
industriels. Des exemples démonstratifs sont fournis par la gestion désastreuse des installations du complexe militaire soviétique dans les années 1950 et 1960 et les pertes en mer
d’engins nucléaires par les deux superpuissances.
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personnes, dont 5 femmes enceintes, ont présenté des signes éventuellement attribuables
à l’irradiation. Cet accident a été considéré comme une catastrophe nationale. Le manque
de transparence des acteurs politiques a favorisé les informations les plus invraisemblables.
Au Panama (août 2001) une erreur dans la détermination des doses délivrées aux patients
dans un service de radiothérapie a causé 28 victimes, dont certaines gravement atteintes.
L’origine de la surexposition a été due à une modification dans la façon d’introduire les
données de base dans le logiciel de dosimétrie ; cette modification, non autorisée par le
système informatique, avait pour but la mise en place d’écrans supplémentaires, afin de
réduire le champ d’irradiation. De ce fait les doses délivrées aux patients ont été beaucoup
plus élevées que les doses prescrites ; dans certains cas, elles ont atteint jusqu’à 120 Gy à
l’intestin. Alors qu’en décembre des signes anormaux auraient pu être interprétés comme
signes de surexposition, ce n’est qu’en février 2001 que l’erreur a été suspectée et que les
traitements ont été interrompus. En dépit de la longue période au cours de laquelle l’erreur
s’est répétée, le nombre de victimes (IAEA, 2001b) est relativement petit, en raison des
affections traitées (cancers génitaux de la femme et cancers de la prostate). Sur les huit
décès survenus au cours du premier semestre 2001, trois sont manifestement consécutifs
à l’accident, deux lui sont peut-être attribuables et un n’est pas en rapport ; quant aux deux
derniers, les données sont insuffisantes pour pouvoir en tirer la moindre conclusion. Les
survivants présentent des séquelles graves des sphères digestive et urinaire. Ils ne sont pas
l’abri de complications tardives graves, comme des occlusions intestinales, des nécroses
du rectum ou du côlon.
Les leçons tirées de ces accidents sont les suivantes :
– Ces accidents ont un potentiel de survenue inacceptable.
– Les facteurs communs à ces accidents catastrophiques et à ceux dus à la perte de petites
sources industrielles : absence ou carence de la réglementation, absence de suivi des
sources, formation et responsabilisation insuffisantes du personnel, constituent de sérieux
handicaps à la prévention.
– Un autre facteur commun mérite d’être individualisé : en matière de traitement ou de
suivi médical, les moyens disponibles sont insuffisants et/ou inadaptés.
– L’accident de Costa Rica souligne l’importance pour la prévention d’erreurs graves de
l’assurance qualité en radiothérapie et de la formation du personnel. En cas d’accident de
surdosage, il est essentiel de mettre en place un suivi rigoureux médical et psychologique
des survivants pendant au moins cinq ans, en les regroupant par type de pathologie : ceci
permet d’améliorer les traitements, de conforter les malades et d’en tirer l’enseignement.
A1.3. Accidents gardés secrets
Ces accidents proviennent du domaine nucléaire militaire et illustrent la guerre froide.
L’apaisement des relations entre l’Ouest et l’Est ne permet cependant pas d’affirmer que la
transparence totale est devenue de mise pour les accidents, même les plus anciens. Les
grandes puissances nucléaires n’ont sans doute pas levé entièrement le voile sur tous les
accidents qui ont jalonné l’escalade aux armements. En effet, leur révélation pourrait
causer de graves tensions politiques et leur description dévoiler des secrets militaires ou
industriels. Des exemples démonstratifs sont fournis par la gestion désastreuse des installations du complexe militaire soviétique dans les années 1950 et 1960 et les pertes en mer
d’engins nucléaires par les deux superpuissances.