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Radioprotection et ingénierie nucléaire
camion chargé de fers à béton a déclenché le 16 janvier 1984 les alarmes du centre de Los
Alamos aux États-Unis (Secretaria de Energia, Minas e Industria Paraestratal, 1984). Ces
fers provenaient d’une fonderie mexicaine qui avait traité les résidus récupérés de la tête
de la source. Environ 4000 personnes ont été exposées. Parmi celles-ci, environ 800 ont
reçu des doses supérieures à 50 mGy et huit entre 1 et 7 Gy. Aucun décès n’a été déploré,
en raison de l’étalement de l’exposition dans le temps.
À Goiânia, Brésil (13 septembre 1987), la dispersion d’une source médicale de chlorure
de césium 137 a eu des conséquences plus graves que celles de Juarez, à cause de la
grande solubilité du produit. Les premiers signes du syndrome aigu d’irradiation, dont
souffraient les ferrailleurs, ont été attribués à une pathologie tropicale, et deux semaines
se sont écoulées avant que l’accident soit reconnu (IAEA, 1983). Parmi les vingt personnes
hospitalisées d’urgence, dix avaient reçu des doses entre 3 et 7 Gy. Vingt-huit personnes
ont présenté des brûlures graves. La plupart des patients avaient de surcroît des contaminations internes, dont certaines correspondaient à des doses engagées élevées. Quatre
victimes décédèrent. Une première décontamination de l’environnement, qui a nécessité
la destruction de maisons, n’a été achevée qu’après trois semaines ; la ville et ses environs
n’ont été considérés assainis de façon acceptable qu’en mars 1988. L’impact économique
fut très lourd, et l’économie de toute la région a été affectée.
La surexposition de 114 malades, dont des enfants, dans un hôpital de San José, Costa
Rica, entre le 26 août et le 27 septembre 1996, a été considérée comme une tragédie par
tout le pays. Une erreur d’étalonnage d’une source neuve de cobalt 60 dans une unité de
radiothérapie a eu pour résultat d’augmenter les doses prescrites de 50 à 60 % ; l’erreur
provenait de la confusion sur l’unité de temps entre la seconde et le centième de minute
(IAEA, 1998b). La surexposition a eu des conséquences très sérieuses, parfois aggravées
par les conditions limites de certains traitements (fractionnements insuffisants, champs
excessifs, etc.). Cet accident a causé des effets dramatiques chez 4 malades (tétraplégie,
paraplégie, démyélinisation de la moelle cervicale ou dorsale, effets digestifs et cutanés
graves), des effets marqués évolutifs chez 16 autres, des risques pour l’avenir chez
26 autres ; seuls 22 patients n’ont pas souffert de l’accident, en raison de l’arrêt du traitement avant que le surdosage soit effectif. Le nombre exact de décès directement attribuables à l’accident est d’estimation difficile (IAEA, sous presse). Parmi les 61 décès qui eurent
lieu au cours des deux années suivantes, il est vraisemblable que treize furent dus à l’erreur
d’étalonnage et que quatre développèrent des complications qui ont pu être les causes
principales de la mort. Parmi les 51 patients encore en vie en octobre 1998, deux souffraient de complications catastrophiques et douze présentaient des séquelles marquées et
invalidantes (Mettler, 2001b).
À Bangkok, Thaïlande, une source de radiothérapie de cobalt 60, non utilisée depuis son
achat en 1974, a été volée les 25 et 26 janvier 2000 dans un entrepôt, puis rapidement
revendue. Pendant près de trois semaines, treize personnes (les quatre voleurs, deux jeunes
ferrailleurs, le patron d’une boutique d’occasions et six membres de sa famille) ont subi des
surexpositions plus ou moins localisées. Dix d’entre eux furent hospitalisés pour hémorragies et brûlures graves (Suzuki, 2000, IAEA, 2002). La relation de cause à effet fut établie
très tardivement. Trois victimes, âgées de 18, 23 et 44 ans, décédèrent au cours du
deuxième mois après le vol de la source. Les informations sur les autres blessés ont été
contradictoires ; sans doute afin d’éviter une panique parmi la population, et devant le
nombre très élevé de personnes pouvant avoir été exposées, les autorités thaïlandaises ont
été particulièrement silencieuses. Il a été néanmoins établi qu’une dizaine de victimes ont
nécessité des soins intensifs et que certaines ont subi des amputations. Quarante-quatre
Radioprotection et ingénierie nucléaire
camion chargé de fers à béton a déclenché le 16 janvier 1984 les alarmes du centre de Los
Alamos aux États-Unis (Secretaria de Energia, Minas e Industria Paraestratal, 1984). Ces
fers provenaient d’une fonderie mexicaine qui avait traité les résidus récupérés de la tête
de la source. Environ 4000 personnes ont été exposées. Parmi celles-ci, environ 800 ont
reçu des doses supérieures à 50 mGy et huit entre 1 et 7 Gy. Aucun décès n’a été déploré,
en raison de l’étalement de l’exposition dans le temps.
À Goiânia, Brésil (13 septembre 1987), la dispersion d’une source médicale de chlorure
de césium 137 a eu des conséquences plus graves que celles de Juarez, à cause de la
grande solubilité du produit. Les premiers signes du syndrome aigu d’irradiation, dont
souffraient les ferrailleurs, ont été attribués à une pathologie tropicale, et deux semaines
se sont écoulées avant que l’accident soit reconnu (IAEA, 1983). Parmi les vingt personnes
hospitalisées d’urgence, dix avaient reçu des doses entre 3 et 7 Gy. Vingt-huit personnes
ont présenté des brûlures graves. La plupart des patients avaient de surcroît des contaminations internes, dont certaines correspondaient à des doses engagées élevées. Quatre
victimes décédèrent. Une première décontamination de l’environnement, qui a nécessité
la destruction de maisons, n’a été achevée qu’après trois semaines ; la ville et ses environs
n’ont été considérés assainis de façon acceptable qu’en mars 1988. L’impact économique
fut très lourd, et l’économie de toute la région a été affectée.
La surexposition de 114 malades, dont des enfants, dans un hôpital de San José, Costa
Rica, entre le 26 août et le 27 septembre 1996, a été considérée comme une tragédie par
tout le pays. Une erreur d’étalonnage d’une source neuve de cobalt 60 dans une unité de
radiothérapie a eu pour résultat d’augmenter les doses prescrites de 50 à 60 % ; l’erreur
provenait de la confusion sur l’unité de temps entre la seconde et le centième de minute
(IAEA, 1998b). La surexposition a eu des conséquences très sérieuses, parfois aggravées
par les conditions limites de certains traitements (fractionnements insuffisants, champs
excessifs, etc.). Cet accident a causé des effets dramatiques chez 4 malades (tétraplégie,
paraplégie, démyélinisation de la moelle cervicale ou dorsale, effets digestifs et cutanés
graves), des effets marqués évolutifs chez 16 autres, des risques pour l’avenir chez
26 autres ; seuls 22 patients n’ont pas souffert de l’accident, en raison de l’arrêt du traitement avant que le surdosage soit effectif. Le nombre exact de décès directement attribuables à l’accident est d’estimation difficile (IAEA, sous presse). Parmi les 61 décès qui eurent
lieu au cours des deux années suivantes, il est vraisemblable que treize furent dus à l’erreur
d’étalonnage et que quatre développèrent des complications qui ont pu être les causes
principales de la mort. Parmi les 51 patients encore en vie en octobre 1998, deux souffraient de complications catastrophiques et douze présentaient des séquelles marquées et
invalidantes (Mettler, 2001b).
À Bangkok, Thaïlande, une source de radiothérapie de cobalt 60, non utilisée depuis son
achat en 1974, a été volée les 25 et 26 janvier 2000 dans un entrepôt, puis rapidement
revendue. Pendant près de trois semaines, treize personnes (les quatre voleurs, deux jeunes
ferrailleurs, le patron d’une boutique d’occasions et six membres de sa famille) ont subi des
surexpositions plus ou moins localisées. Dix d’entre eux furent hospitalisés pour hémorragies et brûlures graves (Suzuki, 2000, IAEA, 2002). La relation de cause à effet fut établie
très tardivement. Trois victimes, âgées de 18, 23 et 44 ans, décédèrent au cours du
deuxième mois après le vol de la source. Les informations sur les autres blessés ont été
contradictoires ; sans doute afin d’éviter une panique parmi la population, et devant le
nombre très élevé de personnes pouvant avoir été exposées, les autorités thaïlandaises ont
été particulièrement silencieuses. Il a été néanmoins établi qu’une dizaine de victimes ont
nécessité des soins intensifs et que certaines ont subi des amputations. Quarante-quatre