Annexe 1
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sont morts quinze jours plus tard. Ces décès ont alors été attribués à une maladie infectieuse.
Comme le malade était venu à l’hôpital avec la source, une centaine de personnes ont été
irradiées : le personnel, les visiteurs et les manutentionnaires qui avaient transporté la source
jusqu’au lieu de stockage des déchets. Ce n’est qu’après un mois que la cause réelle a été
évoquée. La source a été retrouvée plus de deux mois après son détournement.
Un accident grave a eu lieu près de Tallin, Estonie (21 octobre 1994), après qu’une source
de césium 137, vraisemblablement d’origine militaire, ait été dérobée dans le centre de
stockage de Tammiku et soit restée dans une maison pendant 27 jours. Le décès rapide de
l’acteur principal, âgé de 25 ans, a été attribué à une toxémie d’origine traumatique. Il a
fallu qu’un jeune garçon de 14 ans présente des brûlures et une aplasie pour que l’étiologie soit évoquée par le pédiatre. La source, dont l’activité n’a pu être précisée, a été récupérée dans des conditions précaires. En tout sept personnes ont été exposées à des doses
significatives, et cinq ont subi des dommages graves (IAEA, 1998a).
À Lilo, Géorgie (1996-1997), onze gardes-frontière du centre d’entraînement, ont été
exposés à des sources militaires de césium 137, dont onze ont pu être identifiées. L’irradiation a duré approximativement un an, de mi-1996 à avril 1997 et a été formellement
reconnue en août 1997 (IAEA, 2000b ; Peter, 2001). Les quatre victimes les plus gravement atteintes, souffrant de brûlures multiples, ont été traitées en France ; sept autres
victimes ont été hospitalisées en Allemagne. Pour la première fois dans le cas de brûlures
radiologiques, des greffes de peau artificielle ont été utilisées pour traiter certaines lésions
profondes. Le nombre de sources retrouvées sur le terrain permet de supposer que d’autres
recrues ont pu être exposées.
Ces accidents, individuellement différents par leurs origines, leurs natures et leurs conséquences, permettent de dégager les leçons suivantes :
– Ces accidents possèdent un point commun : des mesures de prévention basées sur le
bon sens auraient évité la plupart des morts et des blessés graves.
– La plupart des accidents rapportés en milieu hospitalier concernent des surdosages. Il ne
faudrait pas oublier que des sous-dosages, qui ne se traduisent pas par des effets immédiats, peuvent aussi être lourds de conséquences pour les malades. Il convient cependant
de reconnaître que les accidents à l’hôpital sont rares, comparés au nombre d’appareils
puissants, au nombre de malades traités et aux traitements effectués.
– De plus en plus d’accidents sont causés par des sources militaires abandonnées lors du
repli des armées. L’absence de consignes lors de la passation des pouvoirs et le désintérêt
des responsables militaires confèrent à ces accidents un caractère particulièrement odieux.
A1.2.3. Conséquences graves pour la population
et l’environnement
Trois accidents très lourds de conséquences pour les victimes ont eu des répercussions
graves sur l’environnement et causé d’importants dommages socio-économiques. Ils ont
eu la même cause : abandon d’une source de radiothérapie, suivie de la dissémination de
ses constituants radioactifs. Deux autres accidents survenus dans des hôpitaux, blessant
plus de cent malades dans un cas et plusieurs dizaines dans l’autre cas, ont constitué de
véritables drames nationaux.
À Juarez, Mexique (6 décembre 1983), le démantèlement sauvage d’une source de téléthérapie constituée de micro-billes de cobalt 60 a été découvert par hasard lorsqu’un
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sont morts quinze jours plus tard. Ces décès ont alors été attribués à une maladie infectieuse.
Comme le malade était venu à l’hôpital avec la source, une centaine de personnes ont été
irradiées : le personnel, les visiteurs et les manutentionnaires qui avaient transporté la source
jusqu’au lieu de stockage des déchets. Ce n’est qu’après un mois que la cause réelle a été
évoquée. La source a été retrouvée plus de deux mois après son détournement.
Un accident grave a eu lieu près de Tallin, Estonie (21 octobre 1994), après qu’une source
de césium 137, vraisemblablement d’origine militaire, ait été dérobée dans le centre de
stockage de Tammiku et soit restée dans une maison pendant 27 jours. Le décès rapide de
l’acteur principal, âgé de 25 ans, a été attribué à une toxémie d’origine traumatique. Il a
fallu qu’un jeune garçon de 14 ans présente des brûlures et une aplasie pour que l’étiologie soit évoquée par le pédiatre. La source, dont l’activité n’a pu être précisée, a été récupérée dans des conditions précaires. En tout sept personnes ont été exposées à des doses
significatives, et cinq ont subi des dommages graves (IAEA, 1998a).
À Lilo, Géorgie (1996-1997), onze gardes-frontière du centre d’entraînement, ont été
exposés à des sources militaires de césium 137, dont onze ont pu être identifiées. L’irradiation a duré approximativement un an, de mi-1996 à avril 1997 et a été formellement
reconnue en août 1997 (IAEA, 2000b ; Peter, 2001). Les quatre victimes les plus gravement atteintes, souffrant de brûlures multiples, ont été traitées en France ; sept autres
victimes ont été hospitalisées en Allemagne. Pour la première fois dans le cas de brûlures
radiologiques, des greffes de peau artificielle ont été utilisées pour traiter certaines lésions
profondes. Le nombre de sources retrouvées sur le terrain permet de supposer que d’autres
recrues ont pu être exposées.
Ces accidents, individuellement différents par leurs origines, leurs natures et leurs conséquences, permettent de dégager les leçons suivantes :
– Ces accidents possèdent un point commun : des mesures de prévention basées sur le
bon sens auraient évité la plupart des morts et des blessés graves.
– La plupart des accidents rapportés en milieu hospitalier concernent des surdosages. Il ne
faudrait pas oublier que des sous-dosages, qui ne se traduisent pas par des effets immédiats, peuvent aussi être lourds de conséquences pour les malades. Il convient cependant
de reconnaître que les accidents à l’hôpital sont rares, comparés au nombre d’appareils
puissants, au nombre de malades traités et aux traitements effectués.
– De plus en plus d’accidents sont causés par des sources militaires abandonnées lors du
repli des armées. L’absence de consignes lors de la passation des pouvoirs et le désintérêt
des responsables militaires confèrent à ces accidents un caractère particulièrement odieux.
A1.2.3. Conséquences graves pour la population
et l’environnement
Trois accidents très lourds de conséquences pour les victimes ont eu des répercussions
graves sur l’environnement et causé d’importants dommages socio-économiques. Ils ont
eu la même cause : abandon d’une source de radiothérapie, suivie de la dissémination de
ses constituants radioactifs. Deux autres accidents survenus dans des hôpitaux, blessant
plus de cent malades dans un cas et plusieurs dizaines dans l’autre cas, ont constitué de
véritables drames nationaux.
À Juarez, Mexique (6 décembre 1983), le démantèlement sauvage d’une source de téléthérapie constituée de micro-billes de cobalt 60 a été découvert par hasard lorsqu’un