454
Radioprotection et ingénierie nucléaire
Les deux principales leçons à tirer de ces accidents sont les suivantes :
– Trop de petites sources sont égarées. Elles causent souvent des blessures graves et les
victimes arrivent tardivement en milieu médical. Des améliorations portant sur la sûreté et
la gestion de ces sources sont indispensables. L’absence ou l’insuffisance de réglementation constitue un paramètre d’aggravation.
– Dans les installations fixes, les accidents surviennent par défaut de règles élémentaires
de sûreté, par manque de formation du personnel et par non-respect des règlements et
consignes, quand il en existe.
A1.2.2. Victimes en nombre important
La probabilité pour que de nombreuses personnes soient exposées augmente avec la durée
pendant laquelle la perte du contrôle de la source et/ou sa disparition restent ignorées. Ces
circonstances se retrouvent lorsque des erreurs se produisent au cours d’irradiations médicales ou lorsque des sources, le plus souvent industrielles et militaires, sont égarées.
Quatre accidents survenus dans des hôpitaux et trois cas de sources égarées constituent
des exemples particulièrement démonstratifs.
Le premier accident sérieux en milieu médical a eu lieu à l’hôpital de Colombus (Ohio,
États-Unis) : la correction erronée de la période du cobalt 60 a causé entre 1974 et 1976
la surexposition de 426 malades, dont les doses ont été entre 15 et 45 % supérieures aux
doses prescrites, selon le moment du traitement (Cohen, 1995). Parmi les 183 malades qui
étaient encore vivants un an après leur traitement, plus du tiers présentaient des complications graves du système nerveux central (encéphale et moelle) et du système digestif
(oro-pharynx, colon, rectum). Un résultat inverse a été obtenu entre l’automne 1982 et
l’hiver 1991 à l’hôpital de Stokes-Upon-Trent (Royaume-Uni) à cause d’une erreur de
calcul dans les nouvelles procédures de traitement : 1045 malades ont reçu des doses inférieures de 5 à 35 % à celles qui leur avaient été prescrites (Ash, 1994). Les conséquences
de cette sous-exposition ne pourront jamais être précisées. Le troisième accident est
survenu aux États-Unis dans quatre hôpitaux différents ; une erreur de programmation
répétitive sur le même type d’appareil a causé à cinq reprises entre juin 1985 et janvier
1987 le surdosage de malades (Newman, 1990). Le dernier épisode s’est produit alors que
les hôpitaux concernés avaient été avertis. Les conséquences ont été des brûlures graves,
des myélites, des paralysies, complications dont certaines ont entraîné la mort des
malades. Le quatrième accident a eu lieu dans un hôpital d’Indiana, Pennsylvanie, ÉtatsUnis (16 novembre 1992). Au cours d’un traitement anticancéreux par brachythérapie à
fort débit, une malade de 82 ans a regagné son établissement de postcure sans avoir été
débarrassée d’une des sources d’iridium 192 (US NRC, 1993). Quatre jours plus tard, une
infirmière a jeté dans les déchets médicaux le cathéter qui contenait une source. Le lendemain la malade est morte, sans que son décès soit attribué à l’irradiation. L’alerte a été
donnée par l’appareil de contrôle de la station de traitement des déchets. Au total une
centaine de personnes ont été exposées ; les doses les plus élevées ont été reçues par les
infirmières au niveau des mains.
Un exemple de perte de source industrielle est fourni par l’accident de Xinzhou, province de
Shenzi, Chine (19 novembre 1992) : après vingt ans de fonctionnement, les sources de
cobalt d’un irradiateur industriel ont été stockées dans un puits lors de la fermeture de l’installation en 1980 (Wu-De-Chang, 1993). Lors de l’ouverture d’un chantier de construction, un
ouvrier a trouvé un objet métallique et l’a ramené chez lui. Cet ouvrier, son frère et son père
Radioprotection et ingénierie nucléaire
Les deux principales leçons à tirer de ces accidents sont les suivantes :
– Trop de petites sources sont égarées. Elles causent souvent des blessures graves et les
victimes arrivent tardivement en milieu médical. Des améliorations portant sur la sûreté et
la gestion de ces sources sont indispensables. L’absence ou l’insuffisance de réglementation constitue un paramètre d’aggravation.
– Dans les installations fixes, les accidents surviennent par défaut de règles élémentaires
de sûreté, par manque de formation du personnel et par non-respect des règlements et
consignes, quand il en existe.
A1.2.2. Victimes en nombre important
La probabilité pour que de nombreuses personnes soient exposées augmente avec la durée
pendant laquelle la perte du contrôle de la source et/ou sa disparition restent ignorées. Ces
circonstances se retrouvent lorsque des erreurs se produisent au cours d’irradiations médicales ou lorsque des sources, le plus souvent industrielles et militaires, sont égarées.
Quatre accidents survenus dans des hôpitaux et trois cas de sources égarées constituent
des exemples particulièrement démonstratifs.
Le premier accident sérieux en milieu médical a eu lieu à l’hôpital de Colombus (Ohio,
États-Unis) : la correction erronée de la période du cobalt 60 a causé entre 1974 et 1976
la surexposition de 426 malades, dont les doses ont été entre 15 et 45 % supérieures aux
doses prescrites, selon le moment du traitement (Cohen, 1995). Parmi les 183 malades qui
étaient encore vivants un an après leur traitement, plus du tiers présentaient des complications graves du système nerveux central (encéphale et moelle) et du système digestif
(oro-pharynx, colon, rectum). Un résultat inverse a été obtenu entre l’automne 1982 et
l’hiver 1991 à l’hôpital de Stokes-Upon-Trent (Royaume-Uni) à cause d’une erreur de
calcul dans les nouvelles procédures de traitement : 1045 malades ont reçu des doses inférieures de 5 à 35 % à celles qui leur avaient été prescrites (Ash, 1994). Les conséquences
de cette sous-exposition ne pourront jamais être précisées. Le troisième accident est
survenu aux États-Unis dans quatre hôpitaux différents ; une erreur de programmation
répétitive sur le même type d’appareil a causé à cinq reprises entre juin 1985 et janvier
1987 le surdosage de malades (Newman, 1990). Le dernier épisode s’est produit alors que
les hôpitaux concernés avaient été avertis. Les conséquences ont été des brûlures graves,
des myélites, des paralysies, complications dont certaines ont entraîné la mort des
malades. Le quatrième accident a eu lieu dans un hôpital d’Indiana, Pennsylvanie, ÉtatsUnis (16 novembre 1992). Au cours d’un traitement anticancéreux par brachythérapie à
fort débit, une malade de 82 ans a regagné son établissement de postcure sans avoir été
débarrassée d’une des sources d’iridium 192 (US NRC, 1993). Quatre jours plus tard, une
infirmière a jeté dans les déchets médicaux le cathéter qui contenait une source. Le lendemain la malade est morte, sans que son décès soit attribué à l’irradiation. L’alerte a été
donnée par l’appareil de contrôle de la station de traitement des déchets. Au total une
centaine de personnes ont été exposées ; les doses les plus élevées ont été reçues par les
infirmières au niveau des mains.
Un exemple de perte de source industrielle est fourni par l’accident de Xinzhou, province de
Shenzi, Chine (19 novembre 1992) : après vingt ans de fonctionnement, les sources de
cobalt d’un irradiateur industriel ont été stockées dans un puits lors de la fermeture de l’installation en 1980 (Wu-De-Chang, 1993). Lors de l’ouverture d’un chantier de construction, un
ouvrier a trouvé un objet métallique et l’a ramené chez lui. Cet ouvrier, son frère et son père