Annexe 1
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énergies programmées. Les patients ont développé des lésions des poumons, de l’oropharynx et de la moelle, compliquées par des atteintes vasculaires et cutanées. Comme les
victimes étaient toutes porteuses de tumeurs rapidement évolutives, il est difficile d’établir
avec exactitude la part de responsabilité de l’accident dans le nombre de décès. On estime
cependant que cet accident est responsable d’au moins treize décès.
À Forbach, France (13 août 1991), les trois manutentionnaires d’un accélérateur linéaire
utilisé pour dépolymériser du téflon ont été irradiés lors de leurs intrusions répétées dans
l’appareil alors que la tension accélératrice était maintenue, afin de gagner du temps
(Chanteur, 1992). Le débit de dose de l’émission résiduelle était de quelques Gy par
seconde. Les premières lésions cutanées ont été attribuées à un coup de soleil ; après
plusieurs jours et devant l’évolution sévère des lésions, leur origine radiologique fut
reconnue. Une des victimes dut subir des greffes de peau répétées qui nécessitèrent son
hospitalisation pendant une année entière. Son état est demeuré précaire.
À Hanoi, Vietnam (17 novembre 1992), un ingénieur a été irradié gravement aux mains
par le faisceau d’un accélérateur linéaire d’un institut de physique. L’opérateur a remis la
machine en route depuis le tableau de contrôle situé dans une autre pièce, alors que
l’expérimentateur positionnait un échantillon dans l’accélérateur pour l’analyser (IAEA,
1996b). Bien que la victime ait eu la notion immédiate de son accident, l’origine de ses
brûlures ne fut reconnue formellement qu’au bout de deux semaines. Quatre mois plus
tard, le patient a été transféré en France dans un état grave et amputé de la main droite et
des deux derniers doigts de la main gauche.
À une dizaine de kilomètres au nord du Caire, Égypte (5 mai 2000), une source d’iridium
192, perdue dans le sable par une entreprise de soudure, a été trouvée par un agriculteur
de 61 ans (El Naggar, 1997). Neuf personnes de sa famille ont été exposées pendant sept
semaines. L’aplasie, la fièvre et les éruptions cutanées furent d’abord attribuées à une
virose. Ce n’est qu’après la mort de l’agriculteur et de son fils de 9 ans (30 et 42 jours après
la perte de la source) que la relation de cause à effet fut évoquée. Les autres membres de
la famille les plus irradiés furent la mère de famille, ses trois enfants et une de leurs tantes,
qui reçurent entre 3 et 4 Gy. L’exposition prolongée de 150 habitants du village fut de
l’ordre de 25 à 150 mSv. Les intervenants, au nombre d’une centaine, reçurent des doses
entre 15 et 100 mSv.
Près du village de Lia, Géorgie (2 décembre 2001), trois bûcherons ont trouvé dans la forêt
deux cylindres, autour desquels la neige avait fondu. Au cours de la nuit passée à la belle
étoile autour d’un feu de bois, ils ont utilisé ces objets comme source de chaleur complémentaire. En quelques heures ils ont présenté des signes prodromiques classiques d’un
syndrome aigu d’irradiation. Des brûlures étendues sont apparues en une à deux
semaines. La cause radiologique n’a été reconnue que trois semaines après ; les cylindres
se sont avérés être des générateurs thermoélectriques fonctionnant vraisemblablement
avec une source de strontium 90 d’une dizaine de PBq (35000 Ci). Deux victimes ont souffert d’aplasie profonde, dont ils sont sortis en un mois. Les trois patients ont présenté des
brûlures évolutives, graves, au niveau du dos, des mains et des jambes pour l’un d’entre
eux. L’état de deux patients était encore très précaire au début de l’année 2002 et réclamaient des soins très spécialisés, qui dépassaient les moyens disponibles localement.
Le dernier accident grave connu est arrivé en Pologne en 2001, suite au dysfonctionnement d’un accélérateur linéaire utilisé pour le traitement du cancer du sein. Cinq patientes
ont été surexposées lors de l’une de leur dernière séance. Quatre ont dû subir des interventions chirurgicales, particulièrement délicates pour l’une d’entre elles.
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énergies programmées. Les patients ont développé des lésions des poumons, de l’oropharynx et de la moelle, compliquées par des atteintes vasculaires et cutanées. Comme les
victimes étaient toutes porteuses de tumeurs rapidement évolutives, il est difficile d’établir
avec exactitude la part de responsabilité de l’accident dans le nombre de décès. On estime
cependant que cet accident est responsable d’au moins treize décès.
À Forbach, France (13 août 1991), les trois manutentionnaires d’un accélérateur linéaire
utilisé pour dépolymériser du téflon ont été irradiés lors de leurs intrusions répétées dans
l’appareil alors que la tension accélératrice était maintenue, afin de gagner du temps
(Chanteur, 1992). Le débit de dose de l’émission résiduelle était de quelques Gy par
seconde. Les premières lésions cutanées ont été attribuées à un coup de soleil ; après
plusieurs jours et devant l’évolution sévère des lésions, leur origine radiologique fut
reconnue. Une des victimes dut subir des greffes de peau répétées qui nécessitèrent son
hospitalisation pendant une année entière. Son état est demeuré précaire.
À Hanoi, Vietnam (17 novembre 1992), un ingénieur a été irradié gravement aux mains
par le faisceau d’un accélérateur linéaire d’un institut de physique. L’opérateur a remis la
machine en route depuis le tableau de contrôle situé dans une autre pièce, alors que
l’expérimentateur positionnait un échantillon dans l’accélérateur pour l’analyser (IAEA,
1996b). Bien que la victime ait eu la notion immédiate de son accident, l’origine de ses
brûlures ne fut reconnue formellement qu’au bout de deux semaines. Quatre mois plus
tard, le patient a été transféré en France dans un état grave et amputé de la main droite et
des deux derniers doigts de la main gauche.
À une dizaine de kilomètres au nord du Caire, Égypte (5 mai 2000), une source d’iridium
192, perdue dans le sable par une entreprise de soudure, a été trouvée par un agriculteur
de 61 ans (El Naggar, 1997). Neuf personnes de sa famille ont été exposées pendant sept
semaines. L’aplasie, la fièvre et les éruptions cutanées furent d’abord attribuées à une
virose. Ce n’est qu’après la mort de l’agriculteur et de son fils de 9 ans (30 et 42 jours après
la perte de la source) que la relation de cause à effet fut évoquée. Les autres membres de
la famille les plus irradiés furent la mère de famille, ses trois enfants et une de leurs tantes,
qui reçurent entre 3 et 4 Gy. L’exposition prolongée de 150 habitants du village fut de
l’ordre de 25 à 150 mSv. Les intervenants, au nombre d’une centaine, reçurent des doses
entre 15 et 100 mSv.
Près du village de Lia, Géorgie (2 décembre 2001), trois bûcherons ont trouvé dans la forêt
deux cylindres, autour desquels la neige avait fondu. Au cours de la nuit passée à la belle
étoile autour d’un feu de bois, ils ont utilisé ces objets comme source de chaleur complémentaire. En quelques heures ils ont présenté des signes prodromiques classiques d’un
syndrome aigu d’irradiation. Des brûlures étendues sont apparues en une à deux
semaines. La cause radiologique n’a été reconnue que trois semaines après ; les cylindres
se sont avérés être des générateurs thermoélectriques fonctionnant vraisemblablement
avec une source de strontium 90 d’une dizaine de PBq (35000 Ci). Deux victimes ont souffert d’aplasie profonde, dont ils sont sortis en un mois. Les trois patients ont présenté des
brûlures évolutives, graves, au niveau du dos, des mains et des jambes pour l’un d’entre
eux. L’état de deux patients était encore très précaire au début de l’année 2002 et réclamaient des soins très spécialisés, qui dépassaient les moyens disponibles localement.
Le dernier accident grave connu est arrivé en Pologne en 2001, suite au dysfonctionnement d’un accélérateur linéaire utilisé pour le traitement du cancer du sein. Cinq patientes
ont été surexposées lors de l’une de leur dernière séance. Quatre ont dû subir des interventions chirurgicales, particulièrement délicates pour l’une d’entre elles.