452
Radioprotection et ingénierie nucléaire
A1.2.1. Nombre réduit de victimes
Les accidents qui fournissent des exemples de cette situation sont très nombreux, qu’il
s’agisse de sources industrielles ou de sources médicales. Les exemples présentés cidessous sont représentatifs en nombre des accidents du secteur industriel (sept accidents)
et du secteur médical (un accident).
Dans la ville de Mexico (21 mars 1962), une famille entière a été décimée par une source
de cobalt 60, trouvée dans une décharge (Andrews, 1963 ; Martinez, 1964). Un enfant de
10 ans est mort en avril, suivi de sa mère en juillet, sans que l’agent causal ait été identifié.
Un mois plus tard, après le décès d’une fillette de 3 ans, la cause a été identifiée. Un autre
membre de la famille est décédé en octobre, alors que le chef de famille devait sa survie
au peu de temps qu’il passait à la maison.
À Brescia, Italie (13 mai 1975), les symptômes présentés par le manœuvre d’une installation
agricole d’irradiation de céréales après son intrusion dans la chambre d’irradiation, ont
d’abord été attribués à des insecticides. Après admission à l’hôpital, son exposition à l’une
des quatre sources est restée ignorée pendant plus de deux jours par les médecins. La dose
moyenne à la moelle a été évaluée à 12 Gy, avec une distribution très hétérogène. Transférée
en France le quatrième jour, la victime est morte le treizième jour (Jammet, 1979a).
À Setif, Algérie (5 mai 1978), le diagnostic de l’accident causé par une source d’iridium
192 perdue et récupérée par une famille n’a été effectué que 38 jours après le début de
l’irradiation aiguë de tous les membres de la même famille (Jammet, 1979b ; Mettler,
2001a). C’est un communiqué des autorités de santé, alertées à la suite de la perte de la
source, qui a permis à un médecin de campagne d’évoquer l’étiologie des symptômes. Au
total, l’accident a causé la mort d’une femme âgée de 47 ans, des aplasies prolongées
graves chez quatre jeunes femmes entre 14 et 20 ans et des brûlures radiologiques multiples chez deux enfants de 3 et 7 ans, qui furent tous traités en France. À Casablanca, Maroc
(19 mars 1984) les mêmes causes qu’en Algérie causèrent les mêmes effets : une source
d’iridium 192 perdue n’a été retrouvée que 80 jours plus tard (Mettler, 2001a ; Parmentier,
1990). L’accident a été découvert fortuitement, après le décès de quatre jeunes enfants
d’une même fratrie, dans le même tableau d’aplasie que celui qui avait causé la mort des
parents quelques jours auparavant. Cet accident a causé huit morts et plusieurs irradiés qui
ont présenté des aplasies de gravité variable ; il n’est pas exclu que cet accident ait fait
d’autres victimes, demeurées inconnues.
À San Salvador, El Salvador (5 février 1989), trois employés d’une installation industrielle
de stérilisation ont été irradiés par la source de cobalt 60, alors qu’ils tentaient de débloquer le porte-source (IAEA, 1990). L’irradiation n’a été reconnue que trois jours plus tard,
avec l’apparition de brûlures. Les doses furent évaluées à 8, 4 et 3 Gy, avec une répartition
hétérogène ; chez le plus gravement atteint, la dose en certains points dépassait 10 Gy. Les
trois victimes furent traitées par un facteur de croissance (GM-CSF), dont l’efficacité n’a pu
être prouvée. Les suites ont été très graves pour deux des irradiés : chacun a dû être
amputé d’une jambe ; six mois plus tard, ils ont subi, l’un l’amputation de l’autre jambe et
l’autre une intervention thoracique, cause de sa mort.
Dans un hôpital de Saragosse, Espagne (10 au 20 décembre 1990), 27 malades ont reçu des
doses plus élevées que prévues, à la suite d’une panne de l’accélérateur linéaire (Esco, 1993).
Afin de corriger une déviation du faisceau d’électrons, un réparateur avait pallié le défaut de
l’appareil en modifiant l’énergie des électrons. Le tableau de contrôle indiquait alors invariablement la même énergie, fausse, quelle que soit la position de la commande manuelle.
Pendant dix jours les doses ont été trois à sept fois supérieures aux doses prescrites, selon les
Radioprotection et ingénierie nucléaire
A1.2.1. Nombre réduit de victimes
Les accidents qui fournissent des exemples de cette situation sont très nombreux, qu’il
s’agisse de sources industrielles ou de sources médicales. Les exemples présentés cidessous sont représentatifs en nombre des accidents du secteur industriel (sept accidents)
et du secteur médical (un accident).
Dans la ville de Mexico (21 mars 1962), une famille entière a été décimée par une source
de cobalt 60, trouvée dans une décharge (Andrews, 1963 ; Martinez, 1964). Un enfant de
10 ans est mort en avril, suivi de sa mère en juillet, sans que l’agent causal ait été identifié.
Un mois plus tard, après le décès d’une fillette de 3 ans, la cause a été identifiée. Un autre
membre de la famille est décédé en octobre, alors que le chef de famille devait sa survie
au peu de temps qu’il passait à la maison.
À Brescia, Italie (13 mai 1975), les symptômes présentés par le manœuvre d’une installation
agricole d’irradiation de céréales après son intrusion dans la chambre d’irradiation, ont
d’abord été attribués à des insecticides. Après admission à l’hôpital, son exposition à l’une
des quatre sources est restée ignorée pendant plus de deux jours par les médecins. La dose
moyenne à la moelle a été évaluée à 12 Gy, avec une distribution très hétérogène. Transférée
en France le quatrième jour, la victime est morte le treizième jour (Jammet, 1979a).
À Setif, Algérie (5 mai 1978), le diagnostic de l’accident causé par une source d’iridium
192 perdue et récupérée par une famille n’a été effectué que 38 jours après le début de
l’irradiation aiguë de tous les membres de la même famille (Jammet, 1979b ; Mettler,
2001a). C’est un communiqué des autorités de santé, alertées à la suite de la perte de la
source, qui a permis à un médecin de campagne d’évoquer l’étiologie des symptômes. Au
total, l’accident a causé la mort d’une femme âgée de 47 ans, des aplasies prolongées
graves chez quatre jeunes femmes entre 14 et 20 ans et des brûlures radiologiques multiples chez deux enfants de 3 et 7 ans, qui furent tous traités en France. À Casablanca, Maroc
(19 mars 1984) les mêmes causes qu’en Algérie causèrent les mêmes effets : une source
d’iridium 192 perdue n’a été retrouvée que 80 jours plus tard (Mettler, 2001a ; Parmentier,
1990). L’accident a été découvert fortuitement, après le décès de quatre jeunes enfants
d’une même fratrie, dans le même tableau d’aplasie que celui qui avait causé la mort des
parents quelques jours auparavant. Cet accident a causé huit morts et plusieurs irradiés qui
ont présenté des aplasies de gravité variable ; il n’est pas exclu que cet accident ait fait
d’autres victimes, demeurées inconnues.
À San Salvador, El Salvador (5 février 1989), trois employés d’une installation industrielle
de stérilisation ont été irradiés par la source de cobalt 60, alors qu’ils tentaient de débloquer le porte-source (IAEA, 1990). L’irradiation n’a été reconnue que trois jours plus tard,
avec l’apparition de brûlures. Les doses furent évaluées à 8, 4 et 3 Gy, avec une répartition
hétérogène ; chez le plus gravement atteint, la dose en certains points dépassait 10 Gy. Les
trois victimes furent traitées par un facteur de croissance (GM-CSF), dont l’efficacité n’a pu
être prouvée. Les suites ont été très graves pour deux des irradiés : chacun a dû être
amputé d’une jambe ; six mois plus tard, ils ont subi, l’un l’amputation de l’autre jambe et
l’autre une intervention thoracique, cause de sa mort.
Dans un hôpital de Saragosse, Espagne (10 au 20 décembre 1990), 27 malades ont reçu des
doses plus élevées que prévues, à la suite d’une panne de l’accélérateur linéaire (Esco, 1993).
Afin de corriger une déviation du faisceau d’électrons, un réparateur avait pallié le défaut de
l’appareil en modifiant l’énergie des électrons. Le tableau de contrôle indiquait alors invariablement la même énergie, fausse, quelle que soit la position de la commande manuelle.
Pendant dix jours les doses ont été trois à sept fois supérieures aux doses prescrites, selon les