Annexe 1
449
victimes, lésions entrant dans le cadre de la médecine classique, logistique adaptée.
Cependant, des erreurs de diagnostic et de traitement sont possibles. Les exemples sont
fournis par trois accidents dans des installations industrielles et par un accident de criticité
dans une installation militaire ; chaque fois une erreur humaine a causé la mort d’un
employé. Dans les trois premiers accidents, l’intrusion de l’opérateur dans la salle d’irradiation, alors que la source de cobalt 60 était en position d’irradiation, s’est traduite par
des doses de plus de 10 Gy ; le quatrième accident a été facilité par un défaut de conception de l’ensemble expérimental destiné à étudier les réactions de fission.
À Kjeller, Norvège (2 septembre 1982), un employé, avec une expérience professionnelle
d’une trentaine d’années, est mort en treize jours d’insuffisance rénale aiguë, sur un fond
d’aplasie profonde (Stavem, 1995). L’évolution hématologique et l’examen par résonance
paramagnétique électronique d’objets portés par la victime indiquent une dose moyenne
d’environ 20 Gy. À Soreq, Israël (21 juin 1990), un employé a violé deux consignes pour
pénétrer dans la chambre d’irradiation. La dose a été rapidement évaluée entre 10 et
20 Gy. Un traitement par facteur de croissance hématopoïétique (GM-CSF) a été initié six
heures après l’irradiation (IAEA, 1993). Une greffe de moelle a été pratiquée le quatrième
jour avec la moelle du frère de la victime. Le patient est mort 36 jours après l’accident d’un
syndrome digestif grave et de défaillance respiratoire. À Nesvizh, Belarus (26 octobre
1991), la gravité de l’irradiation a été immédiatement reconnue et la victime transportée
dans des délais très courts à Moscou (IAEA, 1996a). La dose a été évaluée à plus de 10 Gy,
avec une répartition très inégale dans l’organisme. Les médecins ont refusé d’envisager
une transplantation de moelle, en raison de la possibilité d’une restauration hématologique spontanée et des risques élevés d’une transplantation. Le patient a été traité par
facteurs de croissance (GM-CSF et IL-3) ; il a restauré son hématopoïèse en quelques
semaines. Cependant la détérioration de tous les autres systèmes fut rapidement
dramatique ; un syndrome de défaillance multiviscérale, compliqué par des brûlures étendues, a entraîné la mort du patient 113 jours après son irradiation.
À Sarov, Russie (17 juin 1997), dans le centre militaire d’Arzamas-16, des erreurs de manipulation sur un assemblage d’uranium ont causé une excursion critique, exposant
l’employé à un flux neutronique élevé (IAEA, 2001a). La dose moyenne a été estimée à
environ 15 Gy, avec certaines régions du corps recevant jusqu’à 60 Gy. La victime est
morte au cours du troisième jour suivant l’accident.
Les principales leçons de ces quatre accidents sont les suivantes :
– La distribution de l’exposition est plus déterminante pour les décisions thérapeutiques
que la dose moyenne telle qu’elle est évaluée classiquement. La greffe de moelle est indiquée uniquement dans les cas d’irradiation homogène et dans une gamme étroite de dose.
Ceci souligne l’importance pour les médecins de s’appuyer sur les données physiques,
telles que celles obtenues par la reconstitution de l’accident.
– La moelle osseuse ne peut pas être considérée comme un organe isolé, puisque l’irradiation induit des effets interdépendants multiples dont la chronologie d’apparition est conditionnée par les dynamiques cellulaires. La cascade des défaillances successives des
différents systèmes et organes représente un des défis médicaux les plus difficiles à
résoudre. Au cours des décennies passées, cet aspect des grandes irradiations était occulté
par le fait que les victimes ne dépassaient pas le cap de la grande aplasie.
– Bien qu’il soit difficile d’évaluer précisément le rôle des facteurs de croissance hématopoïétiques dans la stimulation des cellules résiduelles de l’hôte, on peut conclure que ces
facteurs accélèrent la restauration autonome (accident de Nesvizh) et, en cas de greffe,
449
victimes, lésions entrant dans le cadre de la médecine classique, logistique adaptée.
Cependant, des erreurs de diagnostic et de traitement sont possibles. Les exemples sont
fournis par trois accidents dans des installations industrielles et par un accident de criticité
dans une installation militaire ; chaque fois une erreur humaine a causé la mort d’un
employé. Dans les trois premiers accidents, l’intrusion de l’opérateur dans la salle d’irradiation, alors que la source de cobalt 60 était en position d’irradiation, s’est traduite par
des doses de plus de 10 Gy ; le quatrième accident a été facilité par un défaut de conception de l’ensemble expérimental destiné à étudier les réactions de fission.
À Kjeller, Norvège (2 septembre 1982), un employé, avec une expérience professionnelle
d’une trentaine d’années, est mort en treize jours d’insuffisance rénale aiguë, sur un fond
d’aplasie profonde (Stavem, 1995). L’évolution hématologique et l’examen par résonance
paramagnétique électronique d’objets portés par la victime indiquent une dose moyenne
d’environ 20 Gy. À Soreq, Israël (21 juin 1990), un employé a violé deux consignes pour
pénétrer dans la chambre d’irradiation. La dose a été rapidement évaluée entre 10 et
20 Gy. Un traitement par facteur de croissance hématopoïétique (GM-CSF) a été initié six
heures après l’irradiation (IAEA, 1993). Une greffe de moelle a été pratiquée le quatrième
jour avec la moelle du frère de la victime. Le patient est mort 36 jours après l’accident d’un
syndrome digestif grave et de défaillance respiratoire. À Nesvizh, Belarus (26 octobre
1991), la gravité de l’irradiation a été immédiatement reconnue et la victime transportée
dans des délais très courts à Moscou (IAEA, 1996a). La dose a été évaluée à plus de 10 Gy,
avec une répartition très inégale dans l’organisme. Les médecins ont refusé d’envisager
une transplantation de moelle, en raison de la possibilité d’une restauration hématologique spontanée et des risques élevés d’une transplantation. Le patient a été traité par
facteurs de croissance (GM-CSF et IL-3) ; il a restauré son hématopoïèse en quelques
semaines. Cependant la détérioration de tous les autres systèmes fut rapidement
dramatique ; un syndrome de défaillance multiviscérale, compliqué par des brûlures étendues, a entraîné la mort du patient 113 jours après son irradiation.
À Sarov, Russie (17 juin 1997), dans le centre militaire d’Arzamas-16, des erreurs de manipulation sur un assemblage d’uranium ont causé une excursion critique, exposant
l’employé à un flux neutronique élevé (IAEA, 2001a). La dose moyenne a été estimée à
environ 15 Gy, avec certaines régions du corps recevant jusqu’à 60 Gy. La victime est
morte au cours du troisième jour suivant l’accident.
Les principales leçons de ces quatre accidents sont les suivantes :
– La distribution de l’exposition est plus déterminante pour les décisions thérapeutiques
que la dose moyenne telle qu’elle est évaluée classiquement. La greffe de moelle est indiquée uniquement dans les cas d’irradiation homogène et dans une gamme étroite de dose.
Ceci souligne l’importance pour les médecins de s’appuyer sur les données physiques,
telles que celles obtenues par la reconstitution de l’accident.
– La moelle osseuse ne peut pas être considérée comme un organe isolé, puisque l’irradiation induit des effets interdépendants multiples dont la chronologie d’apparition est conditionnée par les dynamiques cellulaires. La cascade des défaillances successives des
différents systèmes et organes représente un des défis médicaux les plus difficiles à
résoudre. Au cours des décennies passées, cet aspect des grandes irradiations était occulté
par le fait que les victimes ne dépassaient pas le cap de la grande aplasie.
– Bien qu’il soit difficile d’évaluer précisément le rôle des facteurs de croissance hématopoïétiques dans la stimulation des cellules résiduelles de l’hôte, on peut conclure que ces
facteurs accélèrent la restauration autonome (accident de Nesvizh) et, en cas de greffe,