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Roland MASSE
Parmi les accidents ayant provoqué des effets aigus, certains sont d’origine médicale comme ceux imputables aux interfaces homme-machine d’accélérateurs médicaux de type Therac 25, entre 1985 et 1987, d’autres de nature industrielle par
méconnaissance de l’installation par les équipes de maintenance, comme à Forbach
dans le cas d’un accélérateur linéaire ou comme ceux rencontrés dans les irradiateurs industriels utilisés dans l’industrie agro-alimentaire ; d’autres accidents à
caractère environnemental témoignent de la perte du contrôle institutionnel de
sources médicales ou de sources industrielles sur des chantiers. Certaines ont
entraîné la mort dans les familles, en Algérie notamment, en 1978, ou au Maroc en
1984. Certains de ces accidents ont un caractère catastrophique comme à Goiânia
au Brésil, en 1987, où la dispersion dans l’environnement d’une source pulvérulente de
137 Cs destinée à la radiothérapie aboutit au traitement d’urgence de vingt
patients et à la mort de quatre d’entre eux. Plus de 100 000 patients furent examinés dans la population de Goiânia, le retour à une situation contrôlée demanda plus
d’un an selon l’Agence internationale de Vienne.
L’UNSCEAR donne un inventaire des accidents des trente dernières années. Si on
focalise sur les accidents ayant entraîné un syndrome mortel d’irradiation aiguë, ils
peuvent être regroupés dans le tableau II ci-dessous.
Tableau II - Accidents ayant entraîné un syndrome mortel d’irradiation aiguë
Evénement
Catégorie
des accidentés
Modalités
Nombre
de décès
Tchernobyl 1986
professionnels
accident de réacteur
28 20
Maroc 1984
famille
perte de source industrielle - Ir 192
8
Goiânia 1987
public (enfants)
perte de source médicale - Cs 137
4
Chine 1992
famille
perte de source industrielle
3
Thaïlande 2000
public
perte de source médicale - Co 60
3
Tokai-Mura 1999
professionnels
accident de criticité
2
Chine 1990
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
2
Argentine 1983
professionnels
accident de criticité
1
Russie 1997
professionnels
accident de criticité
1
Algérie 1978
famille
perte de source industrielle - Ir 192
1
Italie 1975
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Norvège 1982
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Argentine 1983
professionnels
accident de criticité
1
Salvador 1990
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Israël 1990
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Biélorussie 1991
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Estonie 1994
public
perte de source industrielle - Cs 137
1
20 Trois patients sont en outre décédés des conséquences traumatiques de l’accident.
Roland MASSE
Parmi les accidents ayant provoqué des effets aigus, certains sont d’origine médicale comme ceux imputables aux interfaces homme-machine d’accélérateurs médicaux de type Therac 25, entre 1985 et 1987, d’autres de nature industrielle par
méconnaissance de l’installation par les équipes de maintenance, comme à Forbach
dans le cas d’un accélérateur linéaire ou comme ceux rencontrés dans les irradiateurs industriels utilisés dans l’industrie agro-alimentaire ; d’autres accidents à
caractère environnemental témoignent de la perte du contrôle institutionnel de
sources médicales ou de sources industrielles sur des chantiers. Certaines ont
entraîné la mort dans les familles, en Algérie notamment, en 1978, ou au Maroc en
1984. Certains de ces accidents ont un caractère catastrophique comme à Goiânia
au Brésil, en 1987, où la dispersion dans l’environnement d’une source pulvérulente de
137 Cs destinée à la radiothérapie aboutit au traitement d’urgence de vingt
patients et à la mort de quatre d’entre eux. Plus de 100 000 patients furent examinés dans la population de Goiânia, le retour à une situation contrôlée demanda plus
d’un an selon l’Agence internationale de Vienne.
L’UNSCEAR donne un inventaire des accidents des trente dernières années. Si on
focalise sur les accidents ayant entraîné un syndrome mortel d’irradiation aiguë, ils
peuvent être regroupés dans le tableau II ci-dessous.
Tableau II - Accidents ayant entraîné un syndrome mortel d’irradiation aiguë
Evénement
Catégorie
des accidentés
Modalités
Nombre
de décès
Tchernobyl 1986
professionnels
accident de réacteur
28 20
Maroc 1984
famille
perte de source industrielle - Ir 192
8
Goiânia 1987
public (enfants)
perte de source médicale - Cs 137
4
Chine 1992
famille
perte de source industrielle
3
Thaïlande 2000
public
perte de source médicale - Co 60
3
Tokai-Mura 1999
professionnels
accident de criticité
2
Chine 1990
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
2
Argentine 1983
professionnels
accident de criticité
1
Russie 1997
professionnels
accident de criticité
1
Algérie 1978
famille
perte de source industrielle - Ir 192
1
Italie 1975
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Norvège 1982
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Argentine 1983
professionnels
accident de criticité
1
Salvador 1990
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Israël 1990
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Biélorussie 1991
professionnels
défaut de sécurité irradiateur industriel
1
Estonie 1994
public
perte de source industrielle - Cs 137
1
20 Trois patients sont en outre décédés des conséquences traumatiques de l’accident.
