72
Informatique médicale, e-Santé
patient. Le DP permet le recueil écrit sur un support des données produites au
cours de ce processus tout au long de la vie. Il reflète les modifications de l’état du
malade et les actions entreprises à visée diagnostique et thérapeutique.
Il contient des données d’origine et de nature différentes (administratives,
médicales, paramédicales, sociales, etc.) qui sont générées, inférées, recueillies
et notées par autant de type d’acteurs impliqués dans la prise en charge.
Ces données sont autant de faits utiles correspondant aux diverses décisions et
actions que nécessite l’état du patient.
La partie administrative du dossier du patient fournit les données d’identification du patient et les données sociodémographiques régulièrement tenues à
jour (suivi de l’identité de l’état civil, de la couverture sociale, du statut matrimonial, des employeurs, etc.).
Le dossier patient comporte les données de santé dont le volume et la
complexité croit sous l’influence du développement des spécialités médicales
et de leur technicité.
Il est difficile de concevoir un DP unique répondant aux besoins de tous les
acteurs de santé. Même au sein d’une même profession, les besoins peuvent
être différents d’une spécialité à l’autre (par exemple, un allergologue décrira
les antécédents allergiques d’un patient avec une extrême précision, alors qu’un
orthopédiste n’aura pas besoin de ce niveau de détail).
Le dossier patient comporte également les modalités selon lesquelles le patient
a été informé de la démarche diagnostique et thérapeutique mise en œuvre et
le cas échéant les traces de son consentement aux soins ou à l’utilisation de ses
données cliniques pour la recherche ou la santé publique.
En effet, si le DP est destiné à la prise en charge globale d’un individu unique,
son contenu doit répondre aux besoins spécifiques des différents professionnels
de santé impliqués dans le processus de soin mais également dans des activités
de recherche ou de santé publique.
Au-delà d’une utilisation individuelle, le DP est utilisé de façon collective pour
caractériser une population à des fins de santé publique ou de recherche (épidémiologique, recherche clinique) ou dans le cadre de l’évaluation des pratiques
professionnelles.
4.2 Dématérialisation du dossier patient papier
au dossier patient informatisé
Le processus de dématérialisation (ou d’informatisation) du DP est souvent
progressif. Certains Dossiers Patient Informatisés (DPI) comportent uniquement le compte rendu rétrospectif de chaque prise en charge du patient. Sont
venus rapidement s’ajouter au DPI les résumés des séjours à l’hôpital et des
traitements appliqués, les résultats d’examens complémentaires (résultats biologiques, comptes rendus d’imagerie, etc.), des notes provisoires, des lettres de
consultation ou d’avis paramédicaux, des observations médicales de spécia-
Informatique médicale, e-Santé
patient. Le DP permet le recueil écrit sur un support des données produites au
cours de ce processus tout au long de la vie. Il reflète les modifications de l’état du
malade et les actions entreprises à visée diagnostique et thérapeutique.
Il contient des données d’origine et de nature différentes (administratives,
médicales, paramédicales, sociales, etc.) qui sont générées, inférées, recueillies
et notées par autant de type d’acteurs impliqués dans la prise en charge.
Ces données sont autant de faits utiles correspondant aux diverses décisions et
actions que nécessite l’état du patient.
La partie administrative du dossier du patient fournit les données d’identification du patient et les données sociodémographiques régulièrement tenues à
jour (suivi de l’identité de l’état civil, de la couverture sociale, du statut matrimonial, des employeurs, etc.).
Le dossier patient comporte les données de santé dont le volume et la
complexité croit sous l’influence du développement des spécialités médicales
et de leur technicité.
Il est difficile de concevoir un DP unique répondant aux besoins de tous les
acteurs de santé. Même au sein d’une même profession, les besoins peuvent
être différents d’une spécialité à l’autre (par exemple, un allergologue décrira
les antécédents allergiques d’un patient avec une extrême précision, alors qu’un
orthopédiste n’aura pas besoin de ce niveau de détail).
Le dossier patient comporte également les modalités selon lesquelles le patient
a été informé de la démarche diagnostique et thérapeutique mise en œuvre et
le cas échéant les traces de son consentement aux soins ou à l’utilisation de ses
données cliniques pour la recherche ou la santé publique.
En effet, si le DP est destiné à la prise en charge globale d’un individu unique,
son contenu doit répondre aux besoins spécifiques des différents professionnels
de santé impliqués dans le processus de soin mais également dans des activités
de recherche ou de santé publique.
Au-delà d’une utilisation individuelle, le DP est utilisé de façon collective pour
caractériser une population à des fins de santé publique ou de recherche (épidémiologique, recherche clinique) ou dans le cadre de l’évaluation des pratiques
professionnelles.
4.2 Dématérialisation du dossier patient papier
au dossier patient informatisé
Le processus de dématérialisation (ou d’informatisation) du DP est souvent
progressif. Certains Dossiers Patient Informatisés (DPI) comportent uniquement le compte rendu rétrospectif de chaque prise en charge du patient. Sont
venus rapidement s’ajouter au DPI les résumés des séjours à l’hôpital et des
traitements appliqués, les résultats d’examens complémentaires (résultats biologiques, comptes rendus d’imagerie, etc.), des notes provisoires, des lettres de
consultation ou d’avis paramédicaux, des observations médicales de spécia-