L’aide à la décision médico-économique
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Champ d’application
La tarification à l’activité s’applique à tous les services de MCO, pour l’hospitalisation complète depuis 1985, et pour l’ambulatoire depuis 2000. Elle ne
s’applique pas aux honoraires des praticiens, aux médicaments onéreux, à la
réhabilitation, à l’oncologie, à la psychiatrie, ainsi qu’aux coûts directs liés à
l’enseignement et à la recherche. Elle ne s’applique pas non plus aux petits
établissements, encore financés selon leurs coûts réels.
Le système offre un financement additionnel non lié à l’activité. Les médicaments coûteux et les prothèses sont en effet pris en charge par un paiement
forfaitaire additionnel. Pour les missions d’intérêt général et de recours, ainsi
que pour l’enseignement, il est prévu l’application d’un indice au tarif pour les
établissements accueillant une proportion élevée de patients indigents. Pour la
recherche, des bourses sont proposées.
Dispositif de régulation
Il n’existe pas de régulation prix/volume des dépenses des établissements :
contrairement aux autres pays, un établissement donné perçoit différents tarifs
pour un même séjour selon le type d’assureur, ce qui limite les marges de régulation au niveau local ou national. Les déficits sont à la charge des établissements, en revanche les bénéfices sont conservés.
Pour éviter une sélection a priori des patients ou des choix de traitements par les
i
établissements, les paiements des DRG ont été ajustés. Toutefois, la classification
des DRG n’expliquait que 30 % de la variation de coûts des séjours. La Commission
d’évaluation du paiement à l’activité, dite « ProPAC », a recommandé en 1995 de
tenir compte des diagnostics secondaires spécifiques qui affectent souvent le coût
de soins, ainsi que les différences de pratiques médicales entre établissements. En
2005, MedPAC a mis en évidence des variations importantes de rentabilité intra- et
inter-DRG. À situation clinique analogue, les DRG concernant la chirurgie étaient
plus avantageux que ceux des traitements médicaux. Cette variation de coût était
systématiquement liée au diagnostic secondaire du patient. Une recommandation
a été dédiée à améliorer l’ajustement du recrutement entre hôpitaux, et à ajuster les
prix pour mieux rendre compte des différences de sévérité entre les cas.
Effets sur les structures de soins et sur la qualité des soins
Le système des DRGs a engendré une réduction de la durée des séjours
hospitaliers MCO, une augmentation des soins ambulatoires et une redirection vers les soins de suite. Ce transfert de services a promu le développement
de structures telles que les centres de chirurgie ambulatoires. Des forfaits par
journée ou par épisode de soins, accroissent l’efficience des systèmes de paiement dans les secteurs de soins de suite et ambulatoires.
Ce système de paiement a permis de financer certaines innovations thérapeutiques comme l’angioplastie coronaire. Des programmes d’amélioration de la
qualité ont également été promus avec la mise en œuvre d’indicateurs de qualité
et de pénalisation en cas de non qualité, comme lors de la survenue d’infections
nosocomiales.
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Champ d’application
La tarification à l’activité s’applique à tous les services de MCO, pour l’hospitalisation complète depuis 1985, et pour l’ambulatoire depuis 2000. Elle ne
s’applique pas aux honoraires des praticiens, aux médicaments onéreux, à la
réhabilitation, à l’oncologie, à la psychiatrie, ainsi qu’aux coûts directs liés à
l’enseignement et à la recherche. Elle ne s’applique pas non plus aux petits
établissements, encore financés selon leurs coûts réels.
Le système offre un financement additionnel non lié à l’activité. Les médicaments coûteux et les prothèses sont en effet pris en charge par un paiement
forfaitaire additionnel. Pour les missions d’intérêt général et de recours, ainsi
que pour l’enseignement, il est prévu l’application d’un indice au tarif pour les
établissements accueillant une proportion élevée de patients indigents. Pour la
recherche, des bourses sont proposées.
Dispositif de régulation
Il n’existe pas de régulation prix/volume des dépenses des établissements :
contrairement aux autres pays, un établissement donné perçoit différents tarifs
pour un même séjour selon le type d’assureur, ce qui limite les marges de régulation au niveau local ou national. Les déficits sont à la charge des établissements, en revanche les bénéfices sont conservés.
Pour éviter une sélection a priori des patients ou des choix de traitements par les
i
établissements, les paiements des DRG ont été ajustés. Toutefois, la classification
des DRG n’expliquait que 30 % de la variation de coûts des séjours. La Commission
d’évaluation du paiement à l’activité, dite « ProPAC », a recommandé en 1995 de
tenir compte des diagnostics secondaires spécifiques qui affectent souvent le coût
de soins, ainsi que les différences de pratiques médicales entre établissements. En
2005, MedPAC a mis en évidence des variations importantes de rentabilité intra- et
inter-DRG. À situation clinique analogue, les DRG concernant la chirurgie étaient
plus avantageux que ceux des traitements médicaux. Cette variation de coût était
systématiquement liée au diagnostic secondaire du patient. Une recommandation
a été dédiée à améliorer l’ajustement du recrutement entre hôpitaux, et à ajuster les
prix pour mieux rendre compte des différences de sévérité entre les cas.
Effets sur les structures de soins et sur la qualité des soins
Le système des DRGs a engendré une réduction de la durée des séjours
hospitaliers MCO, une augmentation des soins ambulatoires et une redirection vers les soins de suite. Ce transfert de services a promu le développement
de structures telles que les centres de chirurgie ambulatoires. Des forfaits par
journée ou par épisode de soins, accroissent l’efficience des systèmes de paiement dans les secteurs de soins de suite et ambulatoires.
Ce système de paiement a permis de financer certaines innovations thérapeutiques comme l’angioplastie coronaire. Des programmes d’amélioration de la
qualité ont également été promus avec la mise en œuvre d’indicateurs de qualité
et de pénalisation en cas de non qualité, comme lors de la survenue d’infections
nosocomiales.