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Informatique médicale, e-Santé
Actuellement, trois types de payeurs participent au financement des hôpitaux
américains, à hauteur d’environ un tiers chacun. C’est d’une part Medicare,
d’autre part les assureurs privés qui négocient leurs tarifs avec les hôpitaux, et
enfin Medicaid, programme d’aide pour les patients ayant de faibles ressources,
ainsi que les paiements des patients non assurés. L’hôpital négocie avec différents acheteurs. Il peut ainsi être financé à des niveaux de prix différents pour
une même prestation.
Classification, les DRG
Le système de classification est le Medicare Severity - Diagnostic Related
Groups (MS-DRG). Il tient compte notamment du diagnostic principal, des
diagnostics secondaires et de marqueurs de gravité. Le nombre de DRG était
de 470 en 1983 et de 557 en 2006. En 2007, dans le but de mieux cibler les paiements, Medicare a mis en place un nouveau système permettant d’ajuster les
DRG sur la sévérité des cas traités (MS-DRG) selon la présence de complications
majeures ou de complications communes. Le nombre des MS-DRGs est de 999.
Les patients non couverts par Medicare sont classés selon une autre classification, les « All-patients-refined DRGs’ ». Elle porte sur 1 100 catégories, qui
intègrent la sévérité de la maladie, mais aussi le risque de mortalité évalué en
quatre niveaux : mineur, modéré, majeur et extrême.
Coûts et tarifs
Il est fondé sur la comptabilité de 3 500 établissements financés par
Medicare, soit 60 % des établissements américains. Il détermine le coût moyen
d’une prestation d’hospitalisation. Les coûts sont distincts des tarifs. Le coût est
calculé à partir de la moyenne des ressources consommées par tous les patients
Medicare inclus dans un DRG, puis il est standardisé pour éliminer les différences qui pourraient subsister entre les structures et les régions. C’est le tarif de
base national, fondé sur une seule grille valable pour tout établissement public
ou privé. Il tient compte de plusieurs facteurs :
– des facteurs dits exogènes comme les salaires des personnels, les équipements et un facteur d’ajustement géographique ;
– le coût indirect de l’enseignement médical via un indice prenant en compte
le nombre d’internes par lit ;
– le surcoût lié à la prise en charge de populations particulières comme les
personnes à faibles revenus ou précaires ;
– et la catégorie de l’établissement (hôpital rural, de référence, etc.).
Les ressources allouées sont fixées sur la base de ces références. Toutefois, une
partie des ressources est aussi négociée directement par les hôpitaux qui passent
des contrats avec les « Health Maintenance Organizations » (HMO). Il s’agit
d’organismes d’assistance de santé qui gèrent les soins en offrant une couverture de soins de santé qui est réalisée par des hôpitaux, des médecins ou par
d’autres fournisseurs de soins avec lesquels les HMOs ont un contrat. Enfin, le
programme Medicare permet des majorations de tarifs pour les cas lourds et
couteux, séjours dont le coût s’écarte de plus de trois écarts-types de la moyenne.
Informatique médicale, e-Santé
Actuellement, trois types de payeurs participent au financement des hôpitaux
américains, à hauteur d’environ un tiers chacun. C’est d’une part Medicare,
d’autre part les assureurs privés qui négocient leurs tarifs avec les hôpitaux, et
enfin Medicaid, programme d’aide pour les patients ayant de faibles ressources,
ainsi que les paiements des patients non assurés. L’hôpital négocie avec différents acheteurs. Il peut ainsi être financé à des niveaux de prix différents pour
une même prestation.
Classification, les DRG
Le système de classification est le Medicare Severity - Diagnostic Related
Groups (MS-DRG). Il tient compte notamment du diagnostic principal, des
diagnostics secondaires et de marqueurs de gravité. Le nombre de DRG était
de 470 en 1983 et de 557 en 2006. En 2007, dans le but de mieux cibler les paiements, Medicare a mis en place un nouveau système permettant d’ajuster les
DRG sur la sévérité des cas traités (MS-DRG) selon la présence de complications
majeures ou de complications communes. Le nombre des MS-DRGs est de 999.
Les patients non couverts par Medicare sont classés selon une autre classification, les « All-patients-refined DRGs’ ». Elle porte sur 1 100 catégories, qui
intègrent la sévérité de la maladie, mais aussi le risque de mortalité évalué en
quatre niveaux : mineur, modéré, majeur et extrême.
Coûts et tarifs
Il est fondé sur la comptabilité de 3 500 établissements financés par
Medicare, soit 60 % des établissements américains. Il détermine le coût moyen
d’une prestation d’hospitalisation. Les coûts sont distincts des tarifs. Le coût est
calculé à partir de la moyenne des ressources consommées par tous les patients
Medicare inclus dans un DRG, puis il est standardisé pour éliminer les différences qui pourraient subsister entre les structures et les régions. C’est le tarif de
base national, fondé sur une seule grille valable pour tout établissement public
ou privé. Il tient compte de plusieurs facteurs :
– des facteurs dits exogènes comme les salaires des personnels, les équipements et un facteur d’ajustement géographique ;
– le coût indirect de l’enseignement médical via un indice prenant en compte
le nombre d’internes par lit ;
– le surcoût lié à la prise en charge de populations particulières comme les
personnes à faibles revenus ou précaires ;
– et la catégorie de l’établissement (hôpital rural, de référence, etc.).
Les ressources allouées sont fixées sur la base de ces références. Toutefois, une
partie des ressources est aussi négociée directement par les hôpitaux qui passent
des contrats avec les « Health Maintenance Organizations » (HMO). Il s’agit
d’organismes d’assistance de santé qui gèrent les soins en offrant une couverture de soins de santé qui est réalisée par des hôpitaux, des médecins ou par
d’autres fournisseurs de soins avec lesquels les HMOs ont un contrat. Enfin, le
programme Medicare permet des majorations de tarifs pour les cas lourds et
couteux, séjours dont le coût s’écarte de plus de trois écarts-types de la moyenne.