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272 Biostatistiques pour le clinicien
onéreux, mais souvent peu spécifique comme l’Hémocult® ou mieux
l’immunologie pour dépister la présence de sang dans les selles. Dans
un deuxième temps, dans le sous-groupe ainsi sélectionné, on réalise des examens plus spécifiques, par exemple une coloscopie pour
reconnaître la présence éventuelle d’une tumeur colique.
En divisant le coût total du dépistage par le nombre de cas dépistés, il
est possible de calculer le coût unitaire du dépistage.
Il convient encore de s’assurer que le dépistage a un intérêt décisionnel. Par exemple, l’utilité d’un dépistage du cancer de la prostate audelà de 70 ans peut être discutée, si l’histoire naturelle de ce cancer, à
cet âge, montre qu’il évolue lentement, reste longtemps pas plus symptomatique qu’un adénome et que la probabilité de mourir d’une autre
cause est plus élevée que celle de mourir des conséquences directes de
ce cancer de la prostate.
En fait, si le bénéfice d’un dépistage n’est pas évident ou contesté, un
essai randomisé est indiqué comparant la survie d’un sous-groupe de
sujets qui ont eu un dépistage et le traitement éventuel qui en découle
s’il est positif et un groupe témoin non dépisté. Ce dépistage peut
s’étendre à la surveillance d’un malade guéri, mais susceptible de faire
une récidive de sa maladie. Dans ces cas, la surveillance a pour objectif
de dépister une récidive qui, reconnue plus tôt, avant d’être devenue
symptomatique, serait plus facile à traiter. Malgré la logique apparente
de ce type de raisonnement, des essais randomisés sont justifiés pour
s’en assurer. Or plusieurs de ces essais, contrairement à ce que l’on
pouvait logiquement espérer, n’ont pas montré d’amélioration de la
survie grâce au dépistage. Ainsi, un essai randomisé a été réalisé chez
325 malades qui avaient eu une résection apparemment complète d’un
cancer colorectal [1]. Deux protocoles de surveillance ont été comparés, l’un par de simples visites médicales, l’autre intensif avec plusieurs
examens complémentaires susceptibles de dépister une récidive. Le
critère de jugement principal a été la survie. Il n’a pas été observé de
différence entre les deux groupes, ce qui a remis en cause l’utilité de
programmes de surveillance intensive et onéreuse dans ces cas.
Référence
1. Shoemaker D, Black R, Gilles L, Toouli J(1998) Yearly colonoscopy, liver CT and
chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients.
Gastroenterology 114: 7-14
272 Biostatistiques pour le clinicien
onéreux, mais souvent peu spécifique comme l’Hémocult® ou mieux
l’immunologie pour dépister la présence de sang dans les selles. Dans
un deuxième temps, dans le sous-groupe ainsi sélectionné, on réalise des examens plus spécifiques, par exemple une coloscopie pour
reconnaître la présence éventuelle d’une tumeur colique.
En divisant le coût total du dépistage par le nombre de cas dépistés, il
est possible de calculer le coût unitaire du dépistage.
Il convient encore de s’assurer que le dépistage a un intérêt décisionnel. Par exemple, l’utilité d’un dépistage du cancer de la prostate audelà de 70 ans peut être discutée, si l’histoire naturelle de ce cancer, à
cet âge, montre qu’il évolue lentement, reste longtemps pas plus symptomatique qu’un adénome et que la probabilité de mourir d’une autre
cause est plus élevée que celle de mourir des conséquences directes de
ce cancer de la prostate.
En fait, si le bénéfice d’un dépistage n’est pas évident ou contesté, un
essai randomisé est indiqué comparant la survie d’un sous-groupe de
sujets qui ont eu un dépistage et le traitement éventuel qui en découle
s’il est positif et un groupe témoin non dépisté. Ce dépistage peut
s’étendre à la surveillance d’un malade guéri, mais susceptible de faire
une récidive de sa maladie. Dans ces cas, la surveillance a pour objectif
de dépister une récidive qui, reconnue plus tôt, avant d’être devenue
symptomatique, serait plus facile à traiter. Malgré la logique apparente
de ce type de raisonnement, des essais randomisés sont justifiés pour
s’en assurer. Or plusieurs de ces essais, contrairement à ce que l’on
pouvait logiquement espérer, n’ont pas montré d’amélioration de la
survie grâce au dépistage. Ainsi, un essai randomisé a été réalisé chez
325 malades qui avaient eu une résection apparemment complète d’un
cancer colorectal [1]. Deux protocoles de surveillance ont été comparés, l’un par de simples visites médicales, l’autre intensif avec plusieurs
examens complémentaires susceptibles de dépister une récidive. Le
critère de jugement principal a été la survie. Il n’a pas été observé de
différence entre les deux groupes, ce qui a remis en cause l’utilité de
programmes de surveillance intensive et onéreuse dans ces cas.
Référence
1. Shoemaker D, Black R, Gilles L, Toouli J(1998) Yearly colonoscopy, liver CT and
chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients.
Gastroenterology 114: 7-14