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216 Biostatistiques pour le clinicien
randomisé, toujours difficile, long et coûteux à réaliser. Les études
prospectives non randomisées permettent également, dans des essais
en cancérologie ou dans des maladies rares, d’analyser la pharmacocinétique des nouvelles molécules (doses, métabolisme, etc.) ; ce sont les
essais dits de phase 2.
Le principal intérêt de ces études est le recueil prospectif des données qui, par rapport au recueil rétrospectif, réduit les risques d’avoir
des données manquantes et de perdre de vue certains malades, ce qui
complique encore l’interprétation des résultats.
Ces études sont encore la meilleure façon, en vue d’un essai randomisé,
de se faire une opinion objective de ce que l’on peut attendre d’un
nouveau traitement par rapport à un traitement de référence pour
estimer le nombre de sujets qu’il sera nécessaire d’inclure dans l’essai
randomisé afin de limiter le risque de deuxième espèce (cf. p. 92).
Néanmoins, lorsque ces études prospectives sont comparatives, mais
non randomisées, il n’y a pas de garantie que les deux sous-groupes
chez lesquels on cherche à comparer deux traitements seront similaires. En effet, des raisons ont presque toujours motivé le fait que certains sujets ont reçu un traitement et les autres, un autre traitement.
Ces comparaisons sont ainsi très critiquables, sauf exception.
L’effet placebo
Dans les essais randomisés, si l’on cherche à apprécier l’efficacité
d’un traitement, il est souhaitable de constituer un groupe témoin qui
reçoit un placebo du traitement actif, le placebo désignant une substance pharmacologiquement inerte. Ce placebo doit avoir le même
aspect physique que le médicament. La nécessité de comparer l’action
du médicament avec celle d’un placebo, évoquée à propos du traitement de l’ulcère duodénal se justifie par l’existence, qui a été démontrée, d’un effet placebo. Par exemple, sur quinze études ayant concerné
un peu plus de mille patients ayant des phénomènes douloureux, un
placebo d’antalgique était efficace en moyenne dans 35 % des cas [5].
À titre anecdotique, cette étude a paradoxalement montré que les douleurs organiques angoissantes étaient celles qui répondaient le mieux
au placebo.
L’effet placebo peut cependant avoir un substratum biologique comme
cela a été montré par des études expérimentales chez l’animal. Il en est
de même chez l’homme. Par exemple, dans la maladie de Parkinson,
un essai randomisé comparant la L-DOPA à un placebo a montré au
Pet-Scan que l’effet placebo observé correspondait à une libération de
dopamine dans le striatum [6].
216 Biostatistiques pour le clinicien
randomisé, toujours difficile, long et coûteux à réaliser. Les études
prospectives non randomisées permettent également, dans des essais
en cancérologie ou dans des maladies rares, d’analyser la pharmacocinétique des nouvelles molécules (doses, métabolisme, etc.) ; ce sont les
essais dits de phase 2.
Le principal intérêt de ces études est le recueil prospectif des données qui, par rapport au recueil rétrospectif, réduit les risques d’avoir
des données manquantes et de perdre de vue certains malades, ce qui
complique encore l’interprétation des résultats.
Ces études sont encore la meilleure façon, en vue d’un essai randomisé,
de se faire une opinion objective de ce que l’on peut attendre d’un
nouveau traitement par rapport à un traitement de référence pour
estimer le nombre de sujets qu’il sera nécessaire d’inclure dans l’essai
randomisé afin de limiter le risque de deuxième espèce (cf. p. 92).
Néanmoins, lorsque ces études prospectives sont comparatives, mais
non randomisées, il n’y a pas de garantie que les deux sous-groupes
chez lesquels on cherche à comparer deux traitements seront similaires. En effet, des raisons ont presque toujours motivé le fait que certains sujets ont reçu un traitement et les autres, un autre traitement.
Ces comparaisons sont ainsi très critiquables, sauf exception.
L’effet placebo
Dans les essais randomisés, si l’on cherche à apprécier l’efficacité
d’un traitement, il est souhaitable de constituer un groupe témoin qui
reçoit un placebo du traitement actif, le placebo désignant une substance pharmacologiquement inerte. Ce placebo doit avoir le même
aspect physique que le médicament. La nécessité de comparer l’action
du médicament avec celle d’un placebo, évoquée à propos du traitement de l’ulcère duodénal se justifie par l’existence, qui a été démontrée, d’un effet placebo. Par exemple, sur quinze études ayant concerné
un peu plus de mille patients ayant des phénomènes douloureux, un
placebo d’antalgique était efficace en moyenne dans 35 % des cas [5].
À titre anecdotique, cette étude a paradoxalement montré que les douleurs organiques angoissantes étaient celles qui répondaient le mieux
au placebo.
L’effet placebo peut cependant avoir un substratum biologique comme
cela a été montré par des études expérimentales chez l’animal. Il en est
de même chez l’homme. Par exemple, dans la maladie de Parkinson,
un essai randomisé comparant la L-DOPA à un placebo a montré au
Pet-Scan que l’effet placebo observé correspondait à une libération de
dopamine dans le striatum [6].