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214 Biostatistiques pour le clinicien
de guérison de près de 50 % avec les complexes ferrico-ferro-sodiques
correspondait donc au taux spontané de guérison de ces ulcères et
leur prescription a été abandonnée au profit des anti-H2, puis des
inhibiteurs de la pompe à proton, à la suite d’essais thérapeutiques
randomisés.
Un autre exemple concerne la duodéno-pancréatectomie céphalique,
résection qui est habituellement réalisée dans les cancers de la tête du
pancréas. Dans cette intervention, après l’exérèse, le chirurgien doit
effectuer une anastomose entre le pancréas corporéo-caudal restant et
le tube digestif. Il peut utiliser pour cela l’estomac ou le jéjunum. Le
principal risque est celui d’une fistule de cette anastomose. On a pensé
et espéré qu’un traitement préventif par la somatostatine, en inhibant
la sécrétion pancréatique serait susceptible de réduire ce risque de fistule. De nombreux chirurgiens ont donc prescrit à leurs opérés de la
somatostatine dont le coût journalier était élevé, de plusieurs centaines
d’euros. Or, en 1997, un essai randomisé ayant porté sur 120 opérés a
comparé un groupe traité par de la somatostatine à un groupe témoin
[1]. Il a montré que le taux de fistules pancréatiques n’était pas statistiquement différent dans les deux groupes. Cet exemple montre que
la logique qui découle de connaissances biologiques, biochimiques,
microbiologiques, etc. inspire certains progrès thérapeutiques, mais ne
suffit pas à les prouver.
Les comparaisons « historiques »
Les comparaisons « historiques », bien que d’un niveau de preuve
très inférieur à celui des essais thérapeutiques randomisés, peuvent
cependant suffire à elles-mêmes en cas de progrès thérapeutiques
très importants. Elles ont ainsi fait la preuve de leur utilité comme
ce fut le cas du traitement des leucémies myéloïdes chroniques par le
Glivec
®. Avant, ces leucémies se transformaient toujours en leucémies
aiguës rebelles à tout traitement, ce qui est devenu exceptionnel. Ces
comparaisons historiques ont ainsi permis de faire bénéficier tous les
malades de ce traitement beaucoup plus rapidement que si l’on avait
dû attendre les résultats d’un essai randomisé. Malheureusement, bien
des progrès thérapeutiques sont moins évidents ou plus hypothétiques.
Les comparaisons des résultats d’un traitement « ancien » avec ceux
obtenus par un traitement plus récent sont cependant sujettes à des
erreurs d’interprétation. Deux exemples le montrent clairement.
Le premier concerne la cholécystectomie par cœlioscopie. Les avantages attribués à cette technique par rapport à la cholécystectomie par
mini-laparotomie étaient une durée d’hospitalisation plus brève et une
reprise plus rapide de l’activité professionnelle. Or, un essai randomisé
214 Biostatistiques pour le clinicien
de guérison de près de 50 % avec les complexes ferrico-ferro-sodiques
correspondait donc au taux spontané de guérison de ces ulcères et
leur prescription a été abandonnée au profit des anti-H2, puis des
inhibiteurs de la pompe à proton, à la suite d’essais thérapeutiques
randomisés.
Un autre exemple concerne la duodéno-pancréatectomie céphalique,
résection qui est habituellement réalisée dans les cancers de la tête du
pancréas. Dans cette intervention, après l’exérèse, le chirurgien doit
effectuer une anastomose entre le pancréas corporéo-caudal restant et
le tube digestif. Il peut utiliser pour cela l’estomac ou le jéjunum. Le
principal risque est celui d’une fistule de cette anastomose. On a pensé
et espéré qu’un traitement préventif par la somatostatine, en inhibant
la sécrétion pancréatique serait susceptible de réduire ce risque de fistule. De nombreux chirurgiens ont donc prescrit à leurs opérés de la
somatostatine dont le coût journalier était élevé, de plusieurs centaines
d’euros. Or, en 1997, un essai randomisé ayant porté sur 120 opérés a
comparé un groupe traité par de la somatostatine à un groupe témoin
[1]. Il a montré que le taux de fistules pancréatiques n’était pas statistiquement différent dans les deux groupes. Cet exemple montre que
la logique qui découle de connaissances biologiques, biochimiques,
microbiologiques, etc. inspire certains progrès thérapeutiques, mais ne
suffit pas à les prouver.
Les comparaisons « historiques »
Les comparaisons « historiques », bien que d’un niveau de preuve
très inférieur à celui des essais thérapeutiques randomisés, peuvent
cependant suffire à elles-mêmes en cas de progrès thérapeutiques
très importants. Elles ont ainsi fait la preuve de leur utilité comme
ce fut le cas du traitement des leucémies myéloïdes chroniques par le
Glivec
®. Avant, ces leucémies se transformaient toujours en leucémies
aiguës rebelles à tout traitement, ce qui est devenu exceptionnel. Ces
comparaisons historiques ont ainsi permis de faire bénéficier tous les
malades de ce traitement beaucoup plus rapidement que si l’on avait
dû attendre les résultats d’un essai randomisé. Malheureusement, bien
des progrès thérapeutiques sont moins évidents ou plus hypothétiques.
Les comparaisons des résultats d’un traitement « ancien » avec ceux
obtenus par un traitement plus récent sont cependant sujettes à des
erreurs d’interprétation. Deux exemples le montrent clairement.
Le premier concerne la cholécystectomie par cœlioscopie. Les avantages attribués à cette technique par rapport à la cholécystectomie par
mini-laparotomie étaient une durée d’hospitalisation plus brève et une
reprise plus rapide de l’activité professionnelle. Or, un essai randomisé