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190 Biostatistiques pour le clinicien
Mais la composante économique de la réflexion ne doit pas se limiter
à l’intégration des seules deux données que sont la valeur informationnelle de l’examen et son coût unitaire. La connaissance de données
épidémiologiques peut et doit encore intervenir. L’exemple de la radiographie pulmonaire avant une intervention chirurgicale est caricatural.
Une radiographie thoracique coûtait environ 20 euros en 2010. Mais,
chez un malade qui n’a pas de symptomatologie clinique cardiopulmonaire, des études ont montré que la probabilité de dépistage d’une
anomalie par la radiographie thoracique était nulle chez les patients de
moins de 20 ans et de trois sur cent après cet âge. Le coût du dépistage
chez l’adulte se monte ainsi à environ 665 euros [8]. Ces mêmes études
ont encore montré qu’une anomalie dépistée n’avait d’utilité décisionnelle que dans 0,2 % des cas. Le dépistage utile par une radiographie
thoracique préopératoire revient ainsi à 333 000 euros. Le médecin est,
bien entendu, libre de sa décision. Mais il doit intégrer ce raisonnement dans la prise de celle-ci. En ce qui concerne la radiographie thoracique avant une intervention, les travaux cités ont fait abandonner sa
prescription systématique au profit d’un interrogatoire et d’un examen
clinique qui ont été ainsi revalorisés [9].
L’importance de cette utilité décisionnelle peut encore être apportée par
trois exemples. Le premier est banal. Si un adulte jeune a des douleurs
abdominales et, à l’examen une contracture, les unes et l’autre prédominant dans la fosse iliaque droite, le diagnostic de péritonite appendiculaire est quasi certain (après s’être assuré, s’il s’agit d’une femme,
qu’elle n’a pas d’antécédent ou de signes pouvant faire discuter une
affection gynécologique). En principe, l’indication opératoire ne se discute pas. Il est alors inutile de chercher une hyperleucocytose. Qu’elle
existe ou non (ce qui peut se voir dans une péritonite appendiculaire),
la numération des leucocytes ne changera pas la décision.
Autre exemple, une étude prospective a été faite chez 24 malades qui
avaient un cancer de la tête du pancréas afin d’estimer la valeur du
Pet-Scan dans le diagnostic de métastases [10]. Les résultats ont montré que le Pet-Scan avait une sensibilité de 70 % et une spécificité de
83 %. Il était donc considéré par les biophysiciens qui avaient réalisé les examens comme un très bon examen. En fait, par rapport aux
données de l’échographie, il n’avait modifié la décision que chez un
seul malade. En admettant que le coût unitaire d’un Pet-Scan qui, à
l’époque, était d’environ 1 500 euros, le coût d’un examen utile sur
le plan décisionnel pouvait être estimé à 40 000 euros, ce qui a paru
exorbitant.
Notre troisième exemple montre qu’il convient parfois de pousser assez
loin le raisonnement et c’est bien ce qui fait l’intérêt de ce type de
réflexion. Nous reprendrons l’exemple de l’échographie et de la scan-
190 Biostatistiques pour le clinicien
Mais la composante économique de la réflexion ne doit pas se limiter
à l’intégration des seules deux données que sont la valeur informationnelle de l’examen et son coût unitaire. La connaissance de données
épidémiologiques peut et doit encore intervenir. L’exemple de la radiographie pulmonaire avant une intervention chirurgicale est caricatural.
Une radiographie thoracique coûtait environ 20 euros en 2010. Mais,
chez un malade qui n’a pas de symptomatologie clinique cardiopulmonaire, des études ont montré que la probabilité de dépistage d’une
anomalie par la radiographie thoracique était nulle chez les patients de
moins de 20 ans et de trois sur cent après cet âge. Le coût du dépistage
chez l’adulte se monte ainsi à environ 665 euros [8]. Ces mêmes études
ont encore montré qu’une anomalie dépistée n’avait d’utilité décisionnelle que dans 0,2 % des cas. Le dépistage utile par une radiographie
thoracique préopératoire revient ainsi à 333 000 euros. Le médecin est,
bien entendu, libre de sa décision. Mais il doit intégrer ce raisonnement dans la prise de celle-ci. En ce qui concerne la radiographie thoracique avant une intervention, les travaux cités ont fait abandonner sa
prescription systématique au profit d’un interrogatoire et d’un examen
clinique qui ont été ainsi revalorisés [9].
L’importance de cette utilité décisionnelle peut encore être apportée par
trois exemples. Le premier est banal. Si un adulte jeune a des douleurs
abdominales et, à l’examen une contracture, les unes et l’autre prédominant dans la fosse iliaque droite, le diagnostic de péritonite appendiculaire est quasi certain (après s’être assuré, s’il s’agit d’une femme,
qu’elle n’a pas d’antécédent ou de signes pouvant faire discuter une
affection gynécologique). En principe, l’indication opératoire ne se discute pas. Il est alors inutile de chercher une hyperleucocytose. Qu’elle
existe ou non (ce qui peut se voir dans une péritonite appendiculaire),
la numération des leucocytes ne changera pas la décision.
Autre exemple, une étude prospective a été faite chez 24 malades qui
avaient un cancer de la tête du pancréas afin d’estimer la valeur du
Pet-Scan dans le diagnostic de métastases [10]. Les résultats ont montré que le Pet-Scan avait une sensibilité de 70 % et une spécificité de
83 %. Il était donc considéré par les biophysiciens qui avaient réalisé les examens comme un très bon examen. En fait, par rapport aux
données de l’échographie, il n’avait modifié la décision que chez un
seul malade. En admettant que le coût unitaire d’un Pet-Scan qui, à
l’époque, était d’environ 1 500 euros, le coût d’un examen utile sur
le plan décisionnel pouvait être estimé à 40 000 euros, ce qui a paru
exorbitant.
Notre troisième exemple montre qu’il convient parfois de pousser assez
loin le raisonnement et c’est bien ce qui fait l’intérêt de ce type de
réflexion. Nous reprendrons l’exemple de l’échographie et de la scan-