La démarche diagnostique, choix d’un examen, attitude décisionnelle 189
morphologiques, le choix de l’examen doit commencer par prendre
en compte celui qui offre la meilleure valeur informationnelle, c’est-àdire celui qui a la probabilité d’être le plus sensible, le plus spécifique,
et d’avoir les meilleures valeurs prédictives. Ce choix repose sur les
résultats comparant des examens entre eux dans le contexte clinique
devant lequel on se trouve. Nous avons vu que les comparaisons qui
apportaient le meilleur niveau de preuve de la supériorité d’un examen
par rapport à un autre reposaient sur des essais randomisés ou mieux
encore pour ces examens, sur leurs réalisations chez le même malade
qui devient alors son propre témoin.
Mais le choix dépend encore de l’objectif médical qui est en jeu. S’il
serait grave de passer à côté d’un diagnostic possible, il convient, en
première intention, de demander un examen très sensible, même s’il
est peu spécifique. Par exemple, dans une politique de dépistage des
cancers colorectaux, il convenait de faire un examen comme l’Hémocult
® qui dépiste l’existence de sang dans les selles avec une bonne
sensibilité. Mais cet examen est assez peu spécifique, l’hémorragie
pouvant être due à d’autres lésions du tube digestif. Il convenait alors,
dans un second temps, de faire, dans la population sélectionnée par
l’Hémocult
® , un examen quasi spécifique qui est la coloscopie.
Un autre facteur qui doit être intégré dans la décision de prescription est le coût de l’examen. Un exemple est donné par une étude déjà
ancienne, mais démonstrative. Elle avait comparé chez des malades qui
avaient un cancer colorectal, l’échographie et la scannographie dans
le diagnostic de métastases hépatiques [7]. Les résultats ont montré
que l’échographie était un peu moins sensible que la scannographie,
mais un peu plus spécifique, les différences n’étant pas statistiquement
significatives (tableau III).
Tableau III – Valeurs comparées de l’échographie
et de la scannographie dans le diagnostic de métastases hépatiques
dans le cancer coloretal [7].
Échographie
Scannographie
p
Sensibilité
82 %
91 %
ns
Spécificité
93 %
87 %
ns
Compte tenu de ces résultats, dans la mesure où le coût de l’échographie est environ cinq fois moindre que celui de la scannographie,
une démarche diagnostique réfléchie en termes de coûts doit, chez les
malades qui ont un cancer colorectal, limiter la recherche de métastases
hépatiques à la prescription d’une échographie.
morphologiques, le choix de l’examen doit commencer par prendre
en compte celui qui offre la meilleure valeur informationnelle, c’est-àdire celui qui a la probabilité d’être le plus sensible, le plus spécifique,
et d’avoir les meilleures valeurs prédictives. Ce choix repose sur les
résultats comparant des examens entre eux dans le contexte clinique
devant lequel on se trouve. Nous avons vu que les comparaisons qui
apportaient le meilleur niveau de preuve de la supériorité d’un examen
par rapport à un autre reposaient sur des essais randomisés ou mieux
encore pour ces examens, sur leurs réalisations chez le même malade
qui devient alors son propre témoin.
Mais le choix dépend encore de l’objectif médical qui est en jeu. S’il
serait grave de passer à côté d’un diagnostic possible, il convient, en
première intention, de demander un examen très sensible, même s’il
est peu spécifique. Par exemple, dans une politique de dépistage des
cancers colorectaux, il convenait de faire un examen comme l’Hémocult
® qui dépiste l’existence de sang dans les selles avec une bonne
sensibilité. Mais cet examen est assez peu spécifique, l’hémorragie
pouvant être due à d’autres lésions du tube digestif. Il convenait alors,
dans un second temps, de faire, dans la population sélectionnée par
l’Hémocult
® , un examen quasi spécifique qui est la coloscopie.
Un autre facteur qui doit être intégré dans la décision de prescription est le coût de l’examen. Un exemple est donné par une étude déjà
ancienne, mais démonstrative. Elle avait comparé chez des malades qui
avaient un cancer colorectal, l’échographie et la scannographie dans
le diagnostic de métastases hépatiques [7]. Les résultats ont montré
que l’échographie était un peu moins sensible que la scannographie,
mais un peu plus spécifique, les différences n’étant pas statistiquement
significatives (tableau III).
Tableau III – Valeurs comparées de l’échographie
et de la scannographie dans le diagnostic de métastases hépatiques
dans le cancer coloretal [7].
Échographie
Scannographie
p
Sensibilité
82 %
91 %
ns
Spécificité
93 %
87 %
ns
Compte tenu de ces résultats, dans la mesure où le coût de l’échographie est environ cinq fois moindre que celui de la scannographie,
une démarche diagnostique réfléchie en termes de coûts doit, chez les
malades qui ont un cancer colorectal, limiter la recherche de métastases
hépatiques à la prescription d’une échographie.