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184 Biostatistiques pour le clinicien
Si, au terme de ces étapes du raisonnement, il persiste plusieurs hypothèses diagnostiques, l’étape suivante consiste à demander des examens
complémentaires. Nous verrons comment ces derniers peuvent être
choisis et comment ils doivent l’être dans une perspective décisionnelle.
Cette démarche intellectuelle fait, à notre avis, une grande partie de
l’intérêt de l’exercice médical, ce qui, comme nous allons l’expliquer,
n’exclut pas, bien au contraire, l’apport scientifique des probabilités
bayésiennes.
La démarche systématique
Malgré sa pratique, nous la déconseillons vivement pour des raisons de raisonnement et de coûts. Elle consiste, à partir d’un ou deux
symptômes, à demander toute une série d’examens complémentaires
orientés par ce ou ces deux symptômes et à commencer à réfléchir au
vu de leurs résultats. Il s’y ajoute habituellement une méconnaissance
totale du risque de première espèce inhérent à tous ces examens, ce
qui amène à en refaire. Il est possible de comparer cette attitude à celle
de joueurs dans les casinos de Las Vegas qui mettent un jeton dans la
machine à sous, abaissent la manivelle en espérant qu’ils vont toucher
le jack pot. Cependant, la différence est que les médecins prescripteurs ne perdent pas leur argent, mais dépensent celui que la solidarité
nationale, par le biais de l’assurance maladie, met indirectement à leur
disposition.
« La prescription d’exploration à la mode, lancée par des travaux de
recherche et repris par le grand public médical est une erreur. Les investigations non raisonnées et non guidées par un interrogatoire et un examen clinique correct sont inutiles », disait déjà en 1977, le professeur
Mornex, qui fut doyen et président d’Université [1]. Plus récemment,
un enseignant de l’université de Boston aux États-Unis ne dit pas autre
chose quand il écrit, en substance [2] : « Les avancées récentes dans
les connaissances scientifiques et la technologie ont permis le développement d’un vaste ensemble de nouveaux tests, de nouveaux agents pharmacologiques, et de traitements. Ils sont si facilement accessibles que peu
d’entre nous arrivent à résister à les prescrire à toute occasion […] Ce
faisant, nous entraînons la faillite de notre système de santé […] Nous
n’acceptons pas l’incertitude […] Il en résulte que, par réflexe, nous surprescrivons des examens et des traitements dans l’idée de protéger nos
patients, mais aussi nous-mêmes. Nous croyons que tout faire et le moyen
de prévenir le mal et que cela va mettre à l’abri de tout blâme […] Nous
devons apprendre à nos étudiants à savoir réfléchir plus, à attendre plus,
à observer plus. Nous devons apprendre à nos patients que le plus de
184 Biostatistiques pour le clinicien
Si, au terme de ces étapes du raisonnement, il persiste plusieurs hypothèses diagnostiques, l’étape suivante consiste à demander des examens
complémentaires. Nous verrons comment ces derniers peuvent être
choisis et comment ils doivent l’être dans une perspective décisionnelle.
Cette démarche intellectuelle fait, à notre avis, une grande partie de
l’intérêt de l’exercice médical, ce qui, comme nous allons l’expliquer,
n’exclut pas, bien au contraire, l’apport scientifique des probabilités
bayésiennes.
La démarche systématique
Malgré sa pratique, nous la déconseillons vivement pour des raisons de raisonnement et de coûts. Elle consiste, à partir d’un ou deux
symptômes, à demander toute une série d’examens complémentaires
orientés par ce ou ces deux symptômes et à commencer à réfléchir au
vu de leurs résultats. Il s’y ajoute habituellement une méconnaissance
totale du risque de première espèce inhérent à tous ces examens, ce
qui amène à en refaire. Il est possible de comparer cette attitude à celle
de joueurs dans les casinos de Las Vegas qui mettent un jeton dans la
machine à sous, abaissent la manivelle en espérant qu’ils vont toucher
le jack pot. Cependant, la différence est que les médecins prescripteurs ne perdent pas leur argent, mais dépensent celui que la solidarité
nationale, par le biais de l’assurance maladie, met indirectement à leur
disposition.
« La prescription d’exploration à la mode, lancée par des travaux de
recherche et repris par le grand public médical est une erreur. Les investigations non raisonnées et non guidées par un interrogatoire et un examen clinique correct sont inutiles », disait déjà en 1977, le professeur
Mornex, qui fut doyen et président d’Université [1]. Plus récemment,
un enseignant de l’université de Boston aux États-Unis ne dit pas autre
chose quand il écrit, en substance [2] : « Les avancées récentes dans
les connaissances scientifiques et la technologie ont permis le développement d’un vaste ensemble de nouveaux tests, de nouveaux agents pharmacologiques, et de traitements. Ils sont si facilement accessibles que peu
d’entre nous arrivent à résister à les prescrire à toute occasion […] Ce
faisant, nous entraînons la faillite de notre système de santé […] Nous
n’acceptons pas l’incertitude […] Il en résulte que, par réflexe, nous surprescrivons des examens et des traitements dans l’idée de protéger nos
patients, mais aussi nous-mêmes. Nous croyons que tout faire et le moyen
de prévenir le mal et que cela va mettre à l’abri de tout blâme […] Nous
devons apprendre à nos étudiants à savoir réfléchir plus, à attendre plus,
à observer plus. Nous devons apprendre à nos patients que le plus de