Autres types d’ essais randomisés 103
première période interagisse avec celui de la seconde période, que ce soit
une interaction positive, synergique ou négative, antagoniste. Il est possible de se prémunir de cette éventualité en séparant les deux périodes
de traitement par un intervalle de temps libre appelé fenêtre thérapeutique (wash out en anglais). Il faut aussi, dans un essai croisé, que la
maladie que l’on traite soit stable dans le temps, ce qui est paradoxal
dans la mesure où le traitement que l’on évalue pendant cette période
peut soulager temporairement le malade, même sans le guérir. Si le
malade guérit avec le premier traitement, il devient impossible d’évaluer
le second. Cela explique que de bonnes applications des essais croisés
soient des affections chroniques : affections rhumatologiques, certaines
maladies cutanées, maladie de Crohn, encore que dans ce dernier cas
l’évolution par poussées complique l’interprétation des résultats.
L’analyse statistique
Le calcul initial du nombre de sujets nécessaires et l’analyse statistique reposent sur des tests pour séries appariées. Lorsque la variable
est qualitative, les réponses aux deux traitements peuvent être toutes
deux positives, toutes deux négatives ou divergentes. On ne retient pas
les résultats concordants qui n’apportent pas d’information à la question posée : celle du meilleur traitement.
Les analyses séquentielles
Dans un essai randomisé, si l’on pouvait démontrer avant la fin
prévue d’un essai qu’un nouveau traitement est meilleur qu’un autre
(traitement de référence ou placebo), on gagnerait un temps précieux.
C’est l’objectif des analyses intermédiaires dont nous avons aussi montré les contreparties. Il peut arriver que, dans un essai randomisé, les
résultats sur les premiers malades inclus dans l’étude aient pu conduire
à interrompre plus tôt que prévu l’essai. Ainsi, un essai randomisé a
été entrepris chez des nouveau-nés qui avaient une hypertension pulmonaire persistante, comparant un groupe témoin et un groupe recevant une oxygénation à l’aide d’une membrane extracorporelle [2]. Il
s’est avéré qu’il y a eu quatre décès chez dix enfants du groupe témoin
qui recevaient un traitement conventionnel et aucun décès chez neuf
enfants recevant une oxygénation. Cet essai ne pouvait pas être réalisé
en aveugle. Bien que la différence observée chez ces dix-neuf premiers
malades inclus dans l’essai ne soit pas statistiquement significative
(p = 0,09), les pédiatres qui avaient entrepris cet essai ne se sont pas
sentis en droit de le poursuivre et ont conclu en faveur de l’oxygénation à l’aide d’une membrane extracorporelle.
première période interagisse avec celui de la seconde période, que ce soit
une interaction positive, synergique ou négative, antagoniste. Il est possible de se prémunir de cette éventualité en séparant les deux périodes
de traitement par un intervalle de temps libre appelé fenêtre thérapeutique (wash out en anglais). Il faut aussi, dans un essai croisé, que la
maladie que l’on traite soit stable dans le temps, ce qui est paradoxal
dans la mesure où le traitement que l’on évalue pendant cette période
peut soulager temporairement le malade, même sans le guérir. Si le
malade guérit avec le premier traitement, il devient impossible d’évaluer
le second. Cela explique que de bonnes applications des essais croisés
soient des affections chroniques : affections rhumatologiques, certaines
maladies cutanées, maladie de Crohn, encore que dans ce dernier cas
l’évolution par poussées complique l’interprétation des résultats.
L’analyse statistique
Le calcul initial du nombre de sujets nécessaires et l’analyse statistique reposent sur des tests pour séries appariées. Lorsque la variable
est qualitative, les réponses aux deux traitements peuvent être toutes
deux positives, toutes deux négatives ou divergentes. On ne retient pas
les résultats concordants qui n’apportent pas d’information à la question posée : celle du meilleur traitement.
Les analyses séquentielles
Dans un essai randomisé, si l’on pouvait démontrer avant la fin
prévue d’un essai qu’un nouveau traitement est meilleur qu’un autre
(traitement de référence ou placebo), on gagnerait un temps précieux.
C’est l’objectif des analyses intermédiaires dont nous avons aussi montré les contreparties. Il peut arriver que, dans un essai randomisé, les
résultats sur les premiers malades inclus dans l’étude aient pu conduire
à interrompre plus tôt que prévu l’essai. Ainsi, un essai randomisé a
été entrepris chez des nouveau-nés qui avaient une hypertension pulmonaire persistante, comparant un groupe témoin et un groupe recevant une oxygénation à l’aide d’une membrane extracorporelle [2]. Il
s’est avéré qu’il y a eu quatre décès chez dix enfants du groupe témoin
qui recevaient un traitement conventionnel et aucun décès chez neuf
enfants recevant une oxygénation. Cet essai ne pouvait pas être réalisé
en aveugle. Bien que la différence observée chez ces dix-neuf premiers
malades inclus dans l’essai ne soit pas statistiquement significative
(p = 0,09), les pédiatres qui avaient entrepris cet essai ne se sont pas
sentis en droit de le poursuivre et ont conclu en faveur de l’oxygénation à l’aide d’une membrane extracorporelle.