Diagnostic moléculaire des hémopathies malignes 67
Diagnostic
Une LLC doit être évoquée de principe devant toute hyperlymphocytose
persistante chez les sujets de plus de 60 ans. Le diagnostic repose sur le frottis
sanguin et l’immunophénotypage des lymphocytes sanguins par cytométrie
en flux. Les lymphocytes ont classiquement une morphologie typique de
petits lymphocytes matures et la présence d’ombres cellulaires appelées ombres
de Gümprecht est caractéristique. L’immunophénotypage de la population
lymphocytaire circulante par cytométrie en flux est indispensable ; le profil
d’expression des marqueurs membranaires et intra-cytoplasmiques permet
de confirmer le caractère monoclonal de l’hyperlymphocytose et le calcul du
score RMH (anciennement score de Matutes) permet de différencier la LLC
des autres syndromes lymphoprolifératifs [1]. Le diagnostic de LLC peut être
posé de façon formelle en cas d’hyperlymphocytose monoclonale supérieure à
5 G/L avec un score RMH supérieur ou égal à 4.
Pronostic
Si le diagnostic est aisé à établir, l’évolution individuelle est extrêmement
variable. Certains patients ont une espérance de vie normale sans traitement
tandis que d’autres meurent en moins de 5 ans malgré un traitement intensif,
ce qui a rendu indispensable la recherche de marqueurs cliniques ou biologiques
permettant de prédire l’évolution de la LLC. La classification de Binet reposant sur l’examen clinique et les données de l’hémogramme est le premier index
pronostic décrit en 1981, et cette classification est toujours utilisée. De nombreux
autres facteurs pronostiques ont par la suite été évalués : marqueurs sériques (beta2microglobuline (`2m) et Tyrosine Kinase), anomalies cytogénétiques (delétions
: del17(p13), del11(q22.23), del13(q14.3) ou trisomie12), marqueurs immunophénotypiques (CD38, ZAP70) et enfin les marqueurs moléculaires (statut
mutationnel du gène de la chaîne lourde des Immunoglobulines (IGH), analyse
des mutations de TP53). Devant la multiplication des facteurs pronostiques,
l’IWCLL a émis en 2008 des recommandations sur la prescripton des facteurs
pronostiques (22). Si aucun examen pronostique n’est recommandé au moment
du diagnostic, le dosage de la `2m et l’étude de l’expression du CD38 sont habituellement réalisés en pratique courante. En revanche, une analyse cytogénétique
avec recherche de délétion 17p par FISH (Fluorescence In Situ Hibridization)
est indispensable avant l’instauration d’un traitement. car est prédictive d’une
résistance à la fludarabine. Les autres facteurs notamment les facteurs moléculaires ne sont évalués que dans le cadre d’essais thérapeutiques.
L’exploration du statut mutationnel consiste à séquencer la région variable (VH)
du gène de la chaîne lourde des immunoglobulines (IGH) et à comparer la
séquence obtenue à la séquence VH de référence. La présence d’au moins 2 %
de mutations classe le réarrangement productif dans la catégorie « muté », une
homologie de plus de 98 % dans la catégorie « non muté ». On retrouve environ
Diagnostic
Une LLC doit être évoquée de principe devant toute hyperlymphocytose
persistante chez les sujets de plus de 60 ans. Le diagnostic repose sur le frottis
sanguin et l’immunophénotypage des lymphocytes sanguins par cytométrie
en flux. Les lymphocytes ont classiquement une morphologie typique de
petits lymphocytes matures et la présence d’ombres cellulaires appelées ombres
de Gümprecht est caractéristique. L’immunophénotypage de la population
lymphocytaire circulante par cytométrie en flux est indispensable ; le profil
d’expression des marqueurs membranaires et intra-cytoplasmiques permet
de confirmer le caractère monoclonal de l’hyperlymphocytose et le calcul du
score RMH (anciennement score de Matutes) permet de différencier la LLC
des autres syndromes lymphoprolifératifs [1]. Le diagnostic de LLC peut être
posé de façon formelle en cas d’hyperlymphocytose monoclonale supérieure à
5 G/L avec un score RMH supérieur ou égal à 4.
Pronostic
Si le diagnostic est aisé à établir, l’évolution individuelle est extrêmement
variable. Certains patients ont une espérance de vie normale sans traitement
tandis que d’autres meurent en moins de 5 ans malgré un traitement intensif,
ce qui a rendu indispensable la recherche de marqueurs cliniques ou biologiques
permettant de prédire l’évolution de la LLC. La classification de Binet reposant sur l’examen clinique et les données de l’hémogramme est le premier index
pronostic décrit en 1981, et cette classification est toujours utilisée. De nombreux
autres facteurs pronostiques ont par la suite été évalués : marqueurs sériques (beta2microglobuline (`2m) et Tyrosine Kinase), anomalies cytogénétiques (delétions
: del17(p13), del11(q22.23), del13(q14.3) ou trisomie12), marqueurs immunophénotypiques (CD38, ZAP70) et enfin les marqueurs moléculaires (statut
mutationnel du gène de la chaîne lourde des Immunoglobulines (IGH), analyse
des mutations de TP53). Devant la multiplication des facteurs pronostiques,
l’IWCLL a émis en 2008 des recommandations sur la prescripton des facteurs
pronostiques (22). Si aucun examen pronostique n’est recommandé au moment
du diagnostic, le dosage de la `2m et l’étude de l’expression du CD38 sont habituellement réalisés en pratique courante. En revanche, une analyse cytogénétique
avec recherche de délétion 17p par FISH (Fluorescence In Situ Hibridization)
est indispensable avant l’instauration d’un traitement. car est prédictive d’une
résistance à la fludarabine. Les autres facteurs notamment les facteurs moléculaires ne sont évalués que dans le cadre d’essais thérapeutiques.
L’exploration du statut mutationnel consiste à séquencer la région variable (VH)
du gène de la chaîne lourde des immunoglobulines (IGH) et à comparer la
séquence obtenue à la séquence VH de référence. La présence d’au moins 2 %
de mutations classe le réarrangement productif dans la catégorie « muté », une
homologie de plus de 98 % dans la catégorie « non muté ». On retrouve environ