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222 Biostatistiques pour le clinicien
aux amputations, augmentent le risque de récidives et de décès. Des
comparaisons sur des données rétrospectives comportaient trop de
biais pour permettre d’en tirer des enseignements peu contestables.
Théoriquement, un essai randomisé aurait été souhaitable pour
savoir ce qu’il en était et si la résection-anastomose ne diminuait
pas les chances de survie des malades. Mais la clause d’ambivalence
impliquait de n’inclure que des malades qui pouvaient avoir, dans de
bonnes conditions carcinologiques et techniques, soit une amputation, soit une résection-anastomose. Il aurait alors été impossible sur
le plan éthique, à la suite d’un tirage au sort, de faire à un malade une
amputation avec colostomie définitive, alors que celle-ci pouvait être
techniquement évitée.
La solution a été de faire une étude multifactorielle. Le critère de
jugement principal a été la survie. Le modèle de Cox a été utilisé
en incluant, parmi les covariables, le type d’intervention réalisée et
en regardant si, à hauteur constante des autres covariables, ce type
d’intervention réalisé était ou non lié à la survie.
Sur 119 malades inclus dans l’étude, il a été d’abord fait une étude
unifactorielle portant sur les covariables qui pouvaient être liées à la
survie, incluant le type d’intervention réalisée. Ensuite, en ne retenant,
parmi les covariables que celles qui avaient une incidence statistiquement significative sur la survie (logrank), une analyse multifactorielle
a été faite en utilisant le modèle de Cox. Le risque relatif de la résection-anastomose par rapport à l’amputation a enfin été estimé en réalisant un ajustement sur les covariables qui étaient liées à la survie en
analyse multifactorielle. Il était de 1,05 pour la survie et de 0,78 pour
les récidives locales. Ces risques relatifs n’étaient pas statistiquement
significatifs avec une bonne puissance des tests.
Les conclusions que l’on pouvait tirer d’une telle étude étaient les
suivantes :
1. Bien entendu, le niveau de preuve obtenu par cette étude n’atteignait pas celui qu’aurait eu un essai randomisé.
2. L’absence de différence statistiquement significative entre les deux
modalités thérapeutiques ne démontrait pas pour autant l’équivalence comme cela a été expliqué dans le chapitre concernant les
comparaisons et il aurait mieux valu faire un essai d’équivalence
qu’un essai randomisé « classique ».
3. Il était néanmoins possible d’estimer que, s’il y avait différence entre
les deux traitements, elle était de faible ampleur.
Des travaux ont visé à améliorer la qualité des publications d’études
non randomisées. Le plus diffusé est probablement le Transparent
reporting and evaluating with non-randomized designs (TREND)
1
.
1 www.trend-statement.org:asp/trend/asp.
222 Biostatistiques pour le clinicien
aux amputations, augmentent le risque de récidives et de décès. Des
comparaisons sur des données rétrospectives comportaient trop de
biais pour permettre d’en tirer des enseignements peu contestables.
Théoriquement, un essai randomisé aurait été souhaitable pour
savoir ce qu’il en était et si la résection-anastomose ne diminuait
pas les chances de survie des malades. Mais la clause d’ambivalence
impliquait de n’inclure que des malades qui pouvaient avoir, dans de
bonnes conditions carcinologiques et techniques, soit une amputation, soit une résection-anastomose. Il aurait alors été impossible sur
le plan éthique, à la suite d’un tirage au sort, de faire à un malade une
amputation avec colostomie définitive, alors que celle-ci pouvait être
techniquement évitée.
La solution a été de faire une étude multifactorielle. Le critère de
jugement principal a été la survie. Le modèle de Cox a été utilisé
en incluant, parmi les covariables, le type d’intervention réalisée et
en regardant si, à hauteur constante des autres covariables, ce type
d’intervention réalisé était ou non lié à la survie.
Sur 119 malades inclus dans l’étude, il a été d’abord fait une étude
unifactorielle portant sur les covariables qui pouvaient être liées à la
survie, incluant le type d’intervention réalisée. Ensuite, en ne retenant,
parmi les covariables que celles qui avaient une incidence statistiquement significative sur la survie (logrank), une analyse multifactorielle
a été faite en utilisant le modèle de Cox. Le risque relatif de la résection-anastomose par rapport à l’amputation a enfin été estimé en réalisant un ajustement sur les covariables qui étaient liées à la survie en
analyse multifactorielle. Il était de 1,05 pour la survie et de 0,78 pour
les récidives locales. Ces risques relatifs n’étaient pas statistiquement
significatifs avec une bonne puissance des tests.
Les conclusions que l’on pouvait tirer d’une telle étude étaient les
suivantes :
1. Bien entendu, le niveau de preuve obtenu par cette étude n’atteignait pas celui qu’aurait eu un essai randomisé.
2. L’absence de différence statistiquement significative entre les deux
modalités thérapeutiques ne démontrait pas pour autant l’équivalence comme cela a été expliqué dans le chapitre concernant les
comparaisons et il aurait mieux valu faire un essai d’équivalence
qu’un essai randomisé « classique ».
3. Il était néanmoins possible d’estimer que, s’il y avait différence entre
les deux traitements, elle était de faible ampleur.
Des travaux ont visé à améliorer la qualité des publications d’études
non randomisées. Le plus diffusé est probablement le Transparent
reporting and evaluating with non-randomized designs (TREND)
1
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1 www.trend-statement.org:asp/trend/asp.