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148 Biostatistiques pour le clinicien
Tableau IX – Facteurs de pronostic
dans le cancer de l’œsophage réséqué [4]
Modèle de Cox
Covariables
Coefficient
de régression (β)
Écart-type
P
Risque-relatif
Instantané
(HR)
Âge < 65 ans
0,05
0,02
0,02
1,05
Classification ASA*
0,39
0,25
0,01
1,47
Infiltration pariétale
0,40
0,15
0,03
1,49
Envahissement
ganglionnaire
0,38
0,19
0,01
1,46
* ASA American society of anesthesiology. Ce score est un score global de risque en quatre
classes ordonnées qui tient compte des fonctions vitales d’un malade.
Les covariables qui dépendent du temps
Dans le modèle de Cox, les covariables doivent être appréciées au temps
zéro, c’est-à-dire qui correspond à la date d’origine. Rappelons l’importance de définir une date zéro qui ait le même sens pour chacun des
patients. Par exemple, dans une étude des facteurs de décès après survenue
d’un infarctus du myocarde, la mesure des covariables se fera au moment
de l’infarctus. Une étude de survie dans laquelle l’origine du suivi n’est pas
interprétable, par exemple, la première fois que le patient est vu, quelle
que soit l’étape de sa maladie, ne sera pas interprétable non plus.
Mais il peut arriver qu’une covariable, qui a une certaine valeur à
la date d’origine, change ultérieurement de valeur et modifie alors
le risque. Ainsi, dans les pancréatites aiguës, des facteurs de gravité
peuvent apparaître seulement après quelques heures ou quelques jours
d’évolution, comme la chute de l’hématocrite, une hyperleucocytose,
un diabète, une élévation de la créatinémie, etc. Il est donc éminemment souhaitable que des études sur le pronostic des pancréatites
aiguës prennent en compte ces données évolutives. Pour ce faire, il est
possible d’utiliser un modèle adapté du modèle de Cox permettant
d’inclure de telles covariables dépendant du temps.
Un exemple est la réponse à la question : la transplantation cardiaque
apporte-t-elle un réel bénéfice à la survie des malades ? Comme nous
l’avons vu, la meilleure réponse théorique à cette question devrait être
apportée par un essai randomisé. En pratique, un tel essai, notamment
pour des raisons éthiques et techniques (disponibilité de greffons), serait
irréalisable. On pourrait alors se tourner vers une étude multifactorielle
148 Biostatistiques pour le clinicien
Tableau IX – Facteurs de pronostic
dans le cancer de l’œsophage réséqué [4]
Modèle de Cox
Covariables
Coefficient
de régression (β)
Écart-type
P
Risque-relatif
Instantané
(HR)
Âge < 65 ans
0,05
0,02
0,02
1,05
Classification ASA*
0,39
0,25
0,01
1,47
Infiltration pariétale
0,40
0,15
0,03
1,49
Envahissement
ganglionnaire
0,38
0,19
0,01
1,46
* ASA American society of anesthesiology. Ce score est un score global de risque en quatre
classes ordonnées qui tient compte des fonctions vitales d’un malade.
Les covariables qui dépendent du temps
Dans le modèle de Cox, les covariables doivent être appréciées au temps
zéro, c’est-à-dire qui correspond à la date d’origine. Rappelons l’importance de définir une date zéro qui ait le même sens pour chacun des
patients. Par exemple, dans une étude des facteurs de décès après survenue
d’un infarctus du myocarde, la mesure des covariables se fera au moment
de l’infarctus. Une étude de survie dans laquelle l’origine du suivi n’est pas
interprétable, par exemple, la première fois que le patient est vu, quelle
que soit l’étape de sa maladie, ne sera pas interprétable non plus.
Mais il peut arriver qu’une covariable, qui a une certaine valeur à
la date d’origine, change ultérieurement de valeur et modifie alors
le risque. Ainsi, dans les pancréatites aiguës, des facteurs de gravité
peuvent apparaître seulement après quelques heures ou quelques jours
d’évolution, comme la chute de l’hématocrite, une hyperleucocytose,
un diabète, une élévation de la créatinémie, etc. Il est donc éminemment souhaitable que des études sur le pronostic des pancréatites
aiguës prennent en compte ces données évolutives. Pour ce faire, il est
possible d’utiliser un modèle adapté du modèle de Cox permettant
d’inclure de telles covariables dépendant du temps.
Un exemple est la réponse à la question : la transplantation cardiaque
apporte-t-elle un réel bénéfice à la survie des malades ? Comme nous
l’avons vu, la meilleure réponse théorique à cette question devrait être
apportée par un essai randomisé. En pratique, un tel essai, notamment
pour des raisons éthiques et techniques (disponibilité de greffons), serait
irréalisable. On pourrait alors se tourner vers une étude multifactorielle