2
70
Biostatistiques pour le clinicien
Problèmes particuliers
La stratification
Un tirage au sort insuffisamment pensé ne met pas toujours à l’abri
d’une différence entre les sous-groupes que l’on souhaite comparer, ce qui
complique singulièrement l’interprétation des résultats. Cette différence,
bien que due au hasard, peut être gênante lors de cette interprétation si
elle porte sur une caractéristique associée à la valeur du critère principal.
C’est ce qui a eu la malchance de se produire dans un important essai
randomisé sur les cancers oto-rhyno-laryngologiques (ORL). L’idée de
cet essai reposait sur des études antérieures qui suggéraient que la radiothérapie était plus efficace sur des tissus bien oxygénés que l’inverse. Sur
la base de cette donnée, un essai randomisé a été réalisé pour comparer,
chez des malades qui avaient un cancer ORL, la radiothérapie simple à
la radiothérapie associée à l’administration d’oxygène hyperbare [1]. Le
critère de jugement était la survie. Les résultats ont été similaires dans
les deux groupes. Mais, une fois l’étude terminée, les auteurs se sont
aperçus que, malgré le tirage au sort, les deux sous-groupes de malades
n’étaient pas similaires. Le hasard a fait que les malades qui avaient eu de
l’oxygène hyperbare avaient plus souvent des métastases ganglionnaires
que les malades de l’autre groupe. Or les métastases ganglionnaires sont
un facteur de mauvais pronostic. Ainsi, l’absence de meilleurs résultats
dans le groupe oxygène hyperbare pouvait être due au fait que l’oxygène
n’améliorait pas l’efficacité de la radiothérapie. Mais l’autre hypothèse
était que cette amélioration avait été masquée par le déséquilibre induit,
par hasard, par la présence différentielle des métastases ganglionnaires.
Afin de limiter le risque de tels déboires dans un essai randomisé,
lorsque l’on sait qu’il existe un facteur de pronostic reconnu comme
étant très important (dans notre exemple de cancer ORL, des métastases ganglionnaires), il est prudent de faire une stratification. Cela
consisterait à réaliser un tirage au sort différent pour les malades qui
n’ont pas de métastases ganglionnaires et ceux qui en présentent. Cette
façon de procéder garantit qu’à la fin de l’inclusion et de l’essai, la
proportion de malades qui ont des métastases ganglionnaires sera la
même dans les deux sous-groupes que l’on cherche à comparer.
Sur le plan mathématique, la stratification augmente ainsi la puissance
des tests d’inférence statistique en diminuant la variance du critère de
jugement. En contrepartie, les modalités du tirage au sort deviennent
un peu plus complexes et donc plus sujettes à des causes d’erreur de
la part des investigateurs. En pratique, il n’est souhaitable de recourir
à la stratification que lorsqu’elle semble vraiment justifiée et de ne pas
dépasser un, voire deux niveaux de stratification.
70
Biostatistiques pour le clinicien
Problèmes particuliers
La stratification
Un tirage au sort insuffisamment pensé ne met pas toujours à l’abri
d’une différence entre les sous-groupes que l’on souhaite comparer, ce qui
complique singulièrement l’interprétation des résultats. Cette différence,
bien que due au hasard, peut être gênante lors de cette interprétation si
elle porte sur une caractéristique associée à la valeur du critère principal.
C’est ce qui a eu la malchance de se produire dans un important essai
randomisé sur les cancers oto-rhyno-laryngologiques (ORL). L’idée de
cet essai reposait sur des études antérieures qui suggéraient que la radiothérapie était plus efficace sur des tissus bien oxygénés que l’inverse. Sur
la base de cette donnée, un essai randomisé a été réalisé pour comparer,
chez des malades qui avaient un cancer ORL, la radiothérapie simple à
la radiothérapie associée à l’administration d’oxygène hyperbare [1]. Le
critère de jugement était la survie. Les résultats ont été similaires dans
les deux groupes. Mais, une fois l’étude terminée, les auteurs se sont
aperçus que, malgré le tirage au sort, les deux sous-groupes de malades
n’étaient pas similaires. Le hasard a fait que les malades qui avaient eu de
l’oxygène hyperbare avaient plus souvent des métastases ganglionnaires
que les malades de l’autre groupe. Or les métastases ganglionnaires sont
un facteur de mauvais pronostic. Ainsi, l’absence de meilleurs résultats
dans le groupe oxygène hyperbare pouvait être due au fait que l’oxygène
n’améliorait pas l’efficacité de la radiothérapie. Mais l’autre hypothèse
était que cette amélioration avait été masquée par le déséquilibre induit,
par hasard, par la présence différentielle des métastases ganglionnaires.
Afin de limiter le risque de tels déboires dans un essai randomisé,
lorsque l’on sait qu’il existe un facteur de pronostic reconnu comme
étant très important (dans notre exemple de cancer ORL, des métastases ganglionnaires), il est prudent de faire une stratification. Cela
consisterait à réaliser un tirage au sort différent pour les malades qui
n’ont pas de métastases ganglionnaires et ceux qui en présentent. Cette
façon de procéder garantit qu’à la fin de l’inclusion et de l’essai, la
proportion de malades qui ont des métastases ganglionnaires sera la
même dans les deux sous-groupes que l’on cherche à comparer.
Sur le plan mathématique, la stratification augmente ainsi la puissance
des tests d’inférence statistique en diminuant la variance du critère de
jugement. En contrepartie, les modalités du tirage au sort deviennent
un peu plus complexes et donc plus sujettes à des causes d’erreur de
la part des investigateurs. En pratique, il n’est souhaitable de recourir
à la stratification que lorsqu’elle semble vraiment justifiée et de ne pas
dépasser un, voire deux niveaux de stratification.