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Anesthésiques locaux
des nerfs sensitifs et des nerfs moteurs
ou de l'intervalle entre les nœuds de
Ranvier. Dans le cas d'une conduction saltatoire de l'influx, la membrane sera dépolarisée seulement au niveau des nœuds. Comme l'induction de
la dépolarisation peut encore se produire malgré le blocage de trois ou quatre nœuds,la zone dans laquelle doit être
présente une concentration d'anesthésique local suffisante pour inhiber
cette conduction, est plus importante
(p. 203 B).
Cette relation explique pourquoi
les stimuli sensitifs qui passent par les
fibres myélinisées de type A8 réagissent à l'administration d'anesthésiques
locaux plus tard et avec moins de sensibilité que les stimuli qui empruntent les
fibres C non myélinisées. Comme les
fibres végétatives post-ganglionnaires
ne comportent pas de couche de myéline, elles seront également bloquées
par les anesthésiques locaux. La conséquence de ce phénomène est une dilatation des vaisseaux dans la zone anesthésiée, qui découle d'une diminution du
tonus vasculaire maintenu par le système sympathique. Ce phénomène n'est
pas souhaitable (voir ci-dessous).
Diffusion et action. Au cours de
la diffusion à partir du site d'injection et
de l'espace interstitiel du tissu conjonctif, vers l'axone du nerf sensitif, l'anesthésique local doit traverser le périneurium. Ce périneurium est composé de
plusieurs couches de cellules épithéliales qui sont reliées les unes aux
autres par des wnulae occludentes
(p. 22), et qui forment ainsi une barrière
hydrophobe fermée.
Les anesthésiques locaux usuels
sont des aminés tertiaires, qui dans la
gamme de pH des liquides de l'organisme sont en partie sous forme de base
liphophile et en partie sous forme cationique amphiphile, (p. 206) chargée positivement. La forme non chargée peut
traverser le périneurium et parvenir
dans l'espace endoneuronal où une
fraction de la molécule peut, selon le
pH qui règne dans cet espace, se
charger à nouveau. Le même phénomène se reproduit pour le passage d»
anesthésiques locaux à travers la rnern
5
brane de l'axone (axolemme) jusan
dans l'axoplasme (effet sur le canal
sodique de l'intérieur de l'axoplasme^
et pour la diffusion de l'espace endo^
neural à travers l'endothélium non fe.
nestré du capillaire jusqu'au sang.
La concentration de l'anesthésique local au site d'action dépendra
donc de la vitesse de passage dans l'espace endoneural, et de la vitesse de diffusion vers les capillaires sanguins
Pour qu'une substance puisse arriver
avec une vitesse suffisante au site d'action, il faut qu'il existe un gradient de
concentration suffisamment élevé entre
le dépôt injecté dans le tissu conjonctif
et l'espace endoneuronal. L'injection
de solutions en concentration trop
faible reste sans effet ; par contre il faut
éviter des concentrations trop élevées à
cause du risque d'un passage rapide
dans le sang et donc du risque associé
d'un empoisonnement systémique.
Pour obtenir une action locale
d'une durée suffisante avec des effets
systémiques faibles, on cherchera à
maintenir l'anesthésique au site d'action et en particulier dans l'axone des
nerfs sensitifs. Ceci peut être réalisé en
l'utilisant associé à un agent vasoconstricteur (l'adrénaline, plus rarement la
noradrénaline ou un dérivé de la vasopressine). La diffusion en dehors de
l'espace endoneuronal est diminuée par
la réduction du flux sanguin, car le gradient de concentration gouvernant la
diffusion entre l'espace endoneuronal
et le capillaire sanguin devient nettement plus faible, lorsque le flux de sang
ne contenant pas la molécule se réduit.
L'addition d'un vasoconstricteur permet aussi une élimination relative du
sang dans la zone d'opération. L'inconvénient des vasoconstricteurs de
type catécholamine est l'apparition
d'une hypérémie réactionnelle dans la
zone opératoire après disparition de
l'effet constricteur (p. 90) ainsi que
l'effet cardiostimulant, lorsque l'adrénaline passe dans le sang. On peut aussi
utiliser comme adjuvant vasoconstric-
Anesthésiques locaux
des nerfs sensitifs et des nerfs moteurs
ou de l'intervalle entre les nœuds de
Ranvier. Dans le cas d'une conduction saltatoire de l'influx, la membrane sera dépolarisée seulement au niveau des nœuds. Comme l'induction de
la dépolarisation peut encore se produire malgré le blocage de trois ou quatre nœuds,la zone dans laquelle doit être
présente une concentration d'anesthésique local suffisante pour inhiber
cette conduction, est plus importante
(p. 203 B).
Cette relation explique pourquoi
les stimuli sensitifs qui passent par les
fibres myélinisées de type A8 réagissent à l'administration d'anesthésiques
locaux plus tard et avec moins de sensibilité que les stimuli qui empruntent les
fibres C non myélinisées. Comme les
fibres végétatives post-ganglionnaires
ne comportent pas de couche de myéline, elles seront également bloquées
par les anesthésiques locaux. La conséquence de ce phénomène est une dilatation des vaisseaux dans la zone anesthésiée, qui découle d'une diminution du
tonus vasculaire maintenu par le système sympathique. Ce phénomène n'est
pas souhaitable (voir ci-dessous).
Diffusion et action. Au cours de
la diffusion à partir du site d'injection et
de l'espace interstitiel du tissu conjonctif, vers l'axone du nerf sensitif, l'anesthésique local doit traverser le périneurium. Ce périneurium est composé de
plusieurs couches de cellules épithéliales qui sont reliées les unes aux
autres par des wnulae occludentes
(p. 22), et qui forment ainsi une barrière
hydrophobe fermée.
Les anesthésiques locaux usuels
sont des aminés tertiaires, qui dans la
gamme de pH des liquides de l'organisme sont en partie sous forme de base
liphophile et en partie sous forme cationique amphiphile, (p. 206) chargée positivement. La forme non chargée peut
traverser le périneurium et parvenir
dans l'espace endoneuronal où une
fraction de la molécule peut, selon le
pH qui règne dans cet espace, se
charger à nouveau. Le même phénomène se reproduit pour le passage d»
anesthésiques locaux à travers la rnern
5
brane de l'axone (axolemme) jusan
dans l'axoplasme (effet sur le canal
sodique de l'intérieur de l'axoplasme^
et pour la diffusion de l'espace endo^
neural à travers l'endothélium non fe.
nestré du capillaire jusqu'au sang.
La concentration de l'anesthésique local au site d'action dépendra
donc de la vitesse de passage dans l'espace endoneural, et de la vitesse de diffusion vers les capillaires sanguins
Pour qu'une substance puisse arriver
avec une vitesse suffisante au site d'action, il faut qu'il existe un gradient de
concentration suffisamment élevé entre
le dépôt injecté dans le tissu conjonctif
et l'espace endoneuronal. L'injection
de solutions en concentration trop
faible reste sans effet ; par contre il faut
éviter des concentrations trop élevées à
cause du risque d'un passage rapide
dans le sang et donc du risque associé
d'un empoisonnement systémique.
Pour obtenir une action locale
d'une durée suffisante avec des effets
systémiques faibles, on cherchera à
maintenir l'anesthésique au site d'action et en particulier dans l'axone des
nerfs sensitifs. Ceci peut être réalisé en
l'utilisant associé à un agent vasoconstricteur (l'adrénaline, plus rarement la
noradrénaline ou un dérivé de la vasopressine). La diffusion en dehors de
l'espace endoneuronal est diminuée par
la réduction du flux sanguin, car le gradient de concentration gouvernant la
diffusion entre l'espace endoneuronal
et le capillaire sanguin devient nettement plus faible, lorsque le flux de sang
ne contenant pas la molécule se réduit.
L'addition d'un vasoconstricteur permet aussi une élimination relative du
sang dans la zone d'opération. L'inconvénient des vasoconstricteurs de
type catécholamine est l'apparition
d'une hypérémie réactionnelle dans la
zone opératoire après disparition de
l'effet constricteur (p. 90) ainsi que
l'effet cardiostimulant, lorsque l'adrénaline passe dans le sang. On peut aussi
utiliser comme adjuvant vasoconstric-