160
Diurétiques
Diurétiques de type sulfonainide
Ces substances contiennent un groupement sulfonamide -SO^NIL et peuvent
être utilisées par voie orale. Dans le rein,
les diurétiques sont filtrés au niveau du
glomérule et, en plus, sécrétés par les cellules tubulaires. Leur concentration dans
l'urine est supérieure à celle du sang. Ils
agissent sur les cellules tubulaires du côté
luminal, c'est-à-dire du côté de l'urine.
Les plus actifs sont les diurétiques de
l'anse, les plus fréquemment utilisés sont
les thiazides. Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ne sont aujourd'hui plus
utilisés comme diurétiques.
L'acétawlamide est un inhibiteur
de l'anhydrase carbonique. Il agit essentiellement dans le tubule proximal.
Mécanisme d'action : l'enzyme anhydrase carbonique (AC) accélère l'établissement de l'équilibre de la reaction :
H^HCO^^ lïf:0,^ ILO+CO;.
Elle favorise dans les cellules tubulaires l'apparition d'ions H*, qui sont ensuite éliminés dans l'urine en échange de
l'entrée d'un Na^ Ces H
4
' se combinent
alors dans l'urine à des anions HC03- et le
CO; peut pénétrer à travers la membrane
de la cellule tubulaire. La cellule contient
alors de nouveau W et HCO^. En cas
d'inhibition de l'enzyme, cette réaction a
lieu trop lentement et la quantité de Na
4 ',
de HCÛ3 et d'eau réabsorbée de cette
urine primitive, dont l'écoulement est rapide, sera plus faible La perte de ïïCOy'
conduit à une acidose. L'activité diurétique des inhibiteurs de l'AC disparaît
au cours d'une administration à long
terme. L'anhydrase carbonique sert également pour la production d'eau dans la
chambre de l'œil. Aujourd'hui ne subsistent comme indications pour les
susbtances de ce type que le glaucome et
l'épilepsie.
Le dorwtamide est utilisé en application locale lors d'un glaucome pour diminuer la pression intérieure de l'œil.
Diurétiques de l'anse. Ce sont le
furosémide, le pirétanide et d'autres.
Après administration orale, apparaît en
moins d'une heure une diurèse importante, qui cependant ne dure qu'environ
4 heures. L'effet est rapide, violent et
court : « diurèse forcée ». Le site d'action
est la partie épaisse de la branche ascendante de l'anse de Henle. C'est là qu'ils
inhibent un cotransport Na\ K*, Cl-. La
conséquence est une élimination accrue
de ces électrolytes et d'eau. De même
l'élimination rénale de Ça
2
* et Mg^ aug^
mente. Les effets secondaires propres
sont : diminution (réversible) de l'audition, potentialisation de l'activité de médicaments néphrotoxiques. Indications :
œdème pulmonaire (dans le cas d'une insuffisance cardiaque gauche, ils présentent en outre l'avantage de provoquer une
dilatation immédiate des vaisseaux veineux capacitifs et une diminution de la
post-charge) ; cas où les thiazides sont inefficaces, ex. insuffisance rénale avec réduction de la clearance de la créatinine au
dessous de 30 ml/min ; prévention de l'insuffisance rénale aiguë.
Bien que ce ne soit pas un sulfonamide, on peut ranger l'acide étacrynique
dans ce groupe.
Diurétiques thiazidiques (benzothiazides). Ce sont par ex. l'hydrochlorofhiazide, le trichlorométhiadde, ou le butwde. La chlortalidone est un analogue
thiazidique d'action longue. Ces substances agissent sur la partie moyenne du
tubule distal mais leur site d'action moléculaire n'est pas connu. Ils inhibent la reabsorption d'eau et de NaCl. L'excrétion
rénale de Ça
24 - diminue tandis que celle de
Mg
2 + augmente. Indications : hypertension, insuffisance cardiaque, résorption
des œdèmes. Ils sont souvent combinés à
un diurétique épargnant le K^ triamtérène
ou amiloride (p. 162).
Les effets indésirables des diurétiques de type sulfonamide peuvent être
a) une hypokaliémie qui est la conséquence d'une perte accrue de K
1
' dans la
partie terminale du tubule distal où a lieu
une augmentation de l'échange Na*
contre K^ ; b) une hyperglycémie ; c) une
hyperuricémie : augmentation de la
concentration d'acide urique dans le sang
avec un risque de crise de goutte chez les
sujets prédisposés. Les diurétiques de
type sulfonamide entrent en compétition
avec l'acide urique pour le système de
sécrétion des acides.
Diurétiques
Diurétiques de type sulfonainide
Ces substances contiennent un groupement sulfonamide -SO^NIL et peuvent
être utilisées par voie orale. Dans le rein,
les diurétiques sont filtrés au niveau du
glomérule et, en plus, sécrétés par les cellules tubulaires. Leur concentration dans
l'urine est supérieure à celle du sang. Ils
agissent sur les cellules tubulaires du côté
luminal, c'est-à-dire du côté de l'urine.
Les plus actifs sont les diurétiques de
l'anse, les plus fréquemment utilisés sont
les thiazides. Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ne sont aujourd'hui plus
utilisés comme diurétiques.
L'acétawlamide est un inhibiteur
de l'anhydrase carbonique. Il agit essentiellement dans le tubule proximal.
Mécanisme d'action : l'enzyme anhydrase carbonique (AC) accélère l'établissement de l'équilibre de la reaction :
H^HCO^^ lïf:0,^ ILO+CO;.
Elle favorise dans les cellules tubulaires l'apparition d'ions H*, qui sont ensuite éliminés dans l'urine en échange de
l'entrée d'un Na^ Ces H
4
' se combinent
alors dans l'urine à des anions HC03- et le
CO; peut pénétrer à travers la membrane
de la cellule tubulaire. La cellule contient
alors de nouveau W et HCO^. En cas
d'inhibition de l'enzyme, cette réaction a
lieu trop lentement et la quantité de Na
4 ',
de HCÛ3 et d'eau réabsorbée de cette
urine primitive, dont l'écoulement est rapide, sera plus faible La perte de ïïCOy'
conduit à une acidose. L'activité diurétique des inhibiteurs de l'AC disparaît
au cours d'une administration à long
terme. L'anhydrase carbonique sert également pour la production d'eau dans la
chambre de l'œil. Aujourd'hui ne subsistent comme indications pour les
susbtances de ce type que le glaucome et
l'épilepsie.
Le dorwtamide est utilisé en application locale lors d'un glaucome pour diminuer la pression intérieure de l'œil.
Diurétiques de l'anse. Ce sont le
furosémide, le pirétanide et d'autres.
Après administration orale, apparaît en
moins d'une heure une diurèse importante, qui cependant ne dure qu'environ
4 heures. L'effet est rapide, violent et
court : « diurèse forcée ». Le site d'action
est la partie épaisse de la branche ascendante de l'anse de Henle. C'est là qu'ils
inhibent un cotransport Na\ K*, Cl-. La
conséquence est une élimination accrue
de ces électrolytes et d'eau. De même
l'élimination rénale de Ça
2
* et Mg^ aug^
mente. Les effets secondaires propres
sont : diminution (réversible) de l'audition, potentialisation de l'activité de médicaments néphrotoxiques. Indications :
œdème pulmonaire (dans le cas d'une insuffisance cardiaque gauche, ils présentent en outre l'avantage de provoquer une
dilatation immédiate des vaisseaux veineux capacitifs et une diminution de la
post-charge) ; cas où les thiazides sont inefficaces, ex. insuffisance rénale avec réduction de la clearance de la créatinine au
dessous de 30 ml/min ; prévention de l'insuffisance rénale aiguë.
Bien que ce ne soit pas un sulfonamide, on peut ranger l'acide étacrynique
dans ce groupe.
Diurétiques thiazidiques (benzothiazides). Ce sont par ex. l'hydrochlorofhiazide, le trichlorométhiadde, ou le butwde. La chlortalidone est un analogue
thiazidique d'action longue. Ces substances agissent sur la partie moyenne du
tubule distal mais leur site d'action moléculaire n'est pas connu. Ils inhibent la reabsorption d'eau et de NaCl. L'excrétion
rénale de Ça
24 - diminue tandis que celle de
Mg
2 + augmente. Indications : hypertension, insuffisance cardiaque, résorption
des œdèmes. Ils sont souvent combinés à
un diurétique épargnant le K^ triamtérène
ou amiloride (p. 162).
Les effets indésirables des diurétiques de type sulfonamide peuvent être
a) une hypokaliémie qui est la conséquence d'une perte accrue de K
1
' dans la
partie terminale du tubule distal où a lieu
une augmentation de l'échange Na*
contre K^ ; b) une hyperglycémie ; c) une
hyperuricémie : augmentation de la
concentration d'acide urique dans le sang
avec un risque de crise de goutte chez les
sujets prédisposés. Les diurétiques de
type sulfonamide entrent en compétition
avec l'acide urique pour le système de
sécrétion des acides.